Местная анестезия
Препараты для местной анестезии — слабые основания, содержащие амидную или эфирную связь. Они, по-видимому, тормозят проведение возбуждения по нервным волокнам, снижая проницаемость аксонов для ионов натрия. Из-за своей способности влиять на все возбудимые мембраны они токсичны в первую очередь для ЦНС и сердца. Через мембрану нейронов препараты проникают в форме свободных оснований, поэтому в кислой среде, характерной для воспаленных тканей, их эффективность снижается.
В США чаше всего применяют лидокаин и бупивакаин. И тот, и другой содержат амидную связь. Оба выпускаются в смеси с адреналином (1:100 ООО или 1:200 ООО). Лидокаин применяют шире, он оказывает более быстрое и кратковременное действие, чем бупивакаин. Чаше всего их используют для инфильтрационной анестезии. Адреналин вызывает сужение сосудов и замедляет всасывание местных анестетиков, поэтому увеличивает длительность их действия и позволяет повысить их общую дозу. Однако имеются данные, что при загрязнении раны адреналин повышает риск раневой инфекции. Кроме того, адреналин нельзя вводить в пальцы рук и ног, нос, ушные раковины и половой член, поскольку он может вызвать тяжелую ишемию и даже некроз тканей.
Аллергические реакции на лидокаин и бупивакаин — редкость. Главная опасность при их применении — дозозависимая нейро- и кардиотоксичность. Максимальная доза лидокаина при инфильтрационной анестезии составляет 4,5 мг/кг, в сочетании с адреналином — 7 мг/кг. Бупивакаин не следует применять у детей. Максимальная доза у взрослых составляет 175 мг, в сочетании с адреналином — 225 мг.
Ценную альтернативу инфильтрационной анестезии, особенно при повреждениях конечностей, представляют разные варианты проводниковой анестезии. Основным принципом в данном случае является блокада проведения по афферентным нервным волокнам, идущим от пораженной области.
Хирургическая обработка раны
Для промывания ран применяют разные растворы. Нетоксичными признаны только два из них — физиологический раствор и полокса-мер. Ни тот, ни другой не обладают заметным антибактериальным действием, но и не препятствуют заживлению раны.
После промывания раны следует иссечь все нежизнеспособные ткани. При открытых повреждениях мягких тканей лица это требуется редко, но часто бывает необходимо при обширных повреждениях мягких тканей конечностей или туловища. Большие или значительно загрязненные раны следует ежедневно либо через день обрабатывать в операционной, особенно если размеры или выраженная болезненность препятствуют проведению обработок в палате. Жизнеспособность мышц оценивают по кровоточивости, сократимости, консистенции и цвету. В норме мышца сокращается при легком сдавлении пинцетом, а поврежденная, но жизнеспособная мышца — зачастую только при прикосновении электродом электрокоагулятора. При остром нарушении кровоснабжения способность к сокращению — ненадежный признак: иногда мышца сохраняет ее до 8 ч после прекращения кровоснабжения.
Хирургическую обработку раны завершают тщательной остановкой кровотечения. Это препятствует образованию гематом, которые являются прекрасной средой для возбудителей раневой инфекции. Если в приемном отделении полностью остановить кровотечение не удается, хирургическую обработку раны следует проводить в операционной.
