ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ
Концепция этапного лечения тяжелой травмы живота подразумевает ограничение объема хирургического вмешательства у больных, находящихся в критическом состоянии, устранением только тех повреждений, которые могут в ближайшее время привести к смерти. Таким образом, вмешательство в большинстве случаев сводится к остановке кровотечения. После стабилизации состояния больного проводят плановое повторное вмешательство. Аналогичный подход при травме груди предполагает вскрытие раневого канала с помощью линейного сшивающего аппарата при повреждениях легкого с перевязкой отдельных кровоточащих сосудов (анатомические резекции не выполняют), резекцию легкого с помощью сшивающих аппаратов, тампонирование грудной полости, дренирование при повреждениях пищевода, ушивание повреждений сердца с помощью сшивающих аппаратов и быстрое закрытие операционной раны. Большинство доступов при травме груди подразумевает пересечение крупных мышц, которые обычно являются источником кровотечения. В связи с этим эффективным методом закрытия операционной раны может быть ушивание через все слои. При проведении этапного лечения тяжелой травмы груди не думают об удобстве повторного хирургического вмешательства. Все манипуляции направлены в первую очередь на обеспечение быстрой и эффективной остановки кровотечения.
ДРУГИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Пальцевая ревизия плевральной полости
Ценную информацию можно получить при пальцевой ревизии плевральной полости, особенно левой. После рассечения кожи доступ в плевральную полость осуществляют тупым путем — раздвигая ткани удной стенки пальцем. Пальцевая ревизия плевральной полости позволяет исключить состояния, перечисленные в табл. 18.5, требующие дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.
Торакоскопические вмешательства
Во время торакоскопии можно удалить сгустки крови при свернувшемся гемотораксе (это наиболее частое показание к торакоскопич^ скому вмешательству при травме груди) и инородные тела, оценить целостность диафрагмы, исключить гемоперикард, остановить кровотечение из межреберных и внутренних грудных сосудов, выяснить причины гемомедиастинума или гематом в области магистральных сосудов. Применение видеокамеры и мониторов существенно облегчает работу операционной бригады.
Вспомогательное кровообращение
После хирургических вмешательств на сердце для временного улучшения условий его работы используют внутриаортальную баллонную контрпульсацию. Этот метод нашел применение также у части больных с посттравматической дисфункцией миокарда. К сожалению, у многих больных с травмой наблюдаются тахикардия и различные тяжелые аритмии, в результате чего устройству не удается обеспечить эффективную контрпульсацию. Метод наиболее эффективен при сердечной недостаточности, обусловленной повреждением сердца, например при неустранимом повреждении коронарной артерии, или при усугублении имеющейся сердечной недостаточности. Возможно, показания к внутриаортальной баллонной контрпульсации в будущем расширятся, кроме того, при травме найдут свое применение другие методы вспомогательного кровообращения.
Искусственное кровообращение
Искусственное кровообращение может применяться при повреждениях проксимальных отделов коронарных артерий, массивной ТЭЛА, разрыве миокарда или восходящей аорты, а также при повреждениях клапанов сердца, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, сопровождающихся нестабильностью гемодинамики. Согласно недавно полученным данным, выживаемость больных с тяжелой травмой.
Состояния, выявляемые при пальцевой ревизии плевральной полости, требующие обследования и лечения
- Подозрение на гемоперикард (напряженный перикард, отсутствие пульсации)
- Сращение париетальной и висцеральной плевры вследствие перенесенных травм или заболеваний
- Дефекты перикарда или диафрагмы
- Травматическая диафрагмальная грыжа (при пальпации в плевральной полости определяются органы брюшной полости)
после искусственного кровообращения (независимо от применения гепарина) невысока. Искусственное кровообращение требует значительных затрат ресурсов на одного больного. В экстренном порядке эта методика, по-видимому, наиболее эффективна у больных с повреждениями восходящей аорты, дуги аорты, проксимального отдела передней нисходящей артерии, а также с повреждениями внутрисердечных структур при неэффективности других методов лечения.
УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела
Значительным шагом вперед в обследовании больных с травмой стало внедрение УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела, которое проводит хирург. Датчик, установленный под мечевидным отростком, позволяет сразу визуализировать печень, сердце и перикард. Ожидается, что этот метод станет стандартом обследования больных с подозрением на тампонаду сердца. Исследование исключает воздействие ионизирующего излучения, поэтому может сколь угодно часто использоваться при наблюдении за больным. У больных с сочетанной травмой груди и живота проведение УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела перед лапаротомией исключает необходимость субксифои-дальной перикардиотомии и перикардиоцентеза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Повреждения органов грудной полости часто приводят к осложнения и смерти больных с травмой. В большинстве случаев травму груди можно лечить консервативно или с помощью дренирования плевральной полости. Однако при нестабильном состоянии больного необходим целый ряд диагностических и лечебных мероприятий. В главе обсуждаются показания к экстренной и плановой торакотомии у больных с травмой, а также трудности диагностики и лечения сочетанной травмы груди и живота, алгоритмы которых до сих пор не разработаны. Подчеркивается необходимость ограничения в/в введения жидкости. Выбор оперативного доступа определяется данными обследования, в первую очередь ангиографии, или предполагаемыми исходя из клинического опыта повреждениями. На тактику ведения больных с травмой груди могут повлиять современные методы диагностики и лечения: вспомогательное кровообращение, торакоскопия, спиральная КТ, чрес-пищеводная ЭхоКГ и УЗИ. Ожидается, что УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела станет стандартом обследования больных с подозрением на тампонаду сердца.
