ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Впервые о травме груди (проникающее ранение с повреждением грудины) упоминается в хирургическом папирусе Эдвина Смита, датируемом 3000 г. до н. э. Автором описания считается Имхотеп — основатель египетской медицины и архитектор ступенчатой пирамиды фараона Джосера. В Древней Греции и Древнем Риме открытые травмы груди считались не совместимыми с жизнью. Гален пытался лечить гладиаторов с такими повреждениями с помощью тампонирования. В Северной Америке первую попытку хирургического лечения травмы груди описал в своем дневнике А. Н. Кабеса де Вака в 1635 г.
Повреждения груди являются причиной 20—25% случаев смерти больных с травмой. В США, по оценкам, травма груди ежегодно уносит жизни приблизительно 16 ООО человек. Изолированные повреждения грудной стенки встречаются чаще тяжелой множественной и сочетан-ной травмы груди.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Обследование и лечение больных с травмой груди определяются механизмом травмы, временем с момента ее наступления и наличием других повреждений. При поступлении пострадавших в дорожно-транспортном происшествии опрос работников службы ЭМП дает ценные сведения о механизме травмы, направлении действия повреждающего объекта, состоянии (в том числе опрокидывании) транспортного средства, затруднениях при извлечении пострадавшего и признаках воздействия значительной повреждающей силы, например при резком торможении (табл. 18.1). Эта информация позволяет предположить характер и локализацию повреждений.
В большинстве случаев при открытой травме груди достаточно дренирования плевральной полости. В последнее время по показаниям все шире применяют вмешательства на средостении. Раньше больным с проникающими ранениями груди при наличии признаков жизни на момент поступления в стационар достаточно широко выполняли экстренную торакотомию в приемном отделении. Это вмешательство наиболее эффективно при коротких сроках транспортировки, если выполнена интубация трахеи, а повреждения затрагивают только одну систему органов и легко устранимы. Эффективность экстренной тора-и в приемном отделении при закрытой травме груди невысока.
Сведения, которые следует получить у работников службы ЭМП
- Механизм травмы
- Состояние транспортного средства
- Направление действия повреждающего объекта
- Опрокидывание транспортного средства
- Затруднения при извлечении больного
- Повреждения у других пострадавших или их смерть
- Признаки воздействия значительной повреждающей силы
ЭМП В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Обследование больных с травмой груди проводят в соответствии с рекомендациями «Специализированная ЭМП у больных с травмой». На первом этапе обследования исключают угрожающие жизни повреждения груди и дыхательных путей. Интубация трахеи — одна из немнотах манипуляций, выполняемых на месте происшествия, эффективность которой у больных с травмой доказана. Тщательно осматривают больного с целью выявления всех открытых повреждений и определений направления раневых каналов. Следует помнить, что раневые каналы при огнестрельных ранениях не всегда имеют прямое направление, что существенно затрудняет диагностику. Диагноз напряженного пневмоторакса ставится на основании клинической картины и не требует рентгенографии грудной клетки. При наличии гематомы, особенно в области верхней апертуры грудной клетки, следует думать о повреждении магистральных сосудов.
Рентгенография грудной клетки — основной метод исследования при травме груди. Чтобы судить о направлении раневых каналов, следует предварительно пометить раны рентгеноконтрастными маркерами. На рентгенограммах оценивают положение трахеи и бронхов, состояние легочной ткани, тень средостения, контуры магистральных сосудов и дуги аорты, состояние плевральных полостей. Определяют положение дренажей, исключают гемоторакс, пневмоторакс, пневмо-медиастинум, переломы ребер, позвонков и других костей, наличие инородных тел и повреждения магистральных сосудов.
Основой консервативного лечения больных с травмой груди служат динамическое наблюдение и инфузионная терапия. Следует избегать перегрузки объемом, поскольку как при открытой, так и при закрытой травме груди наблюдается ушиб легкого, а поврежденная легочная ткань накапливает избыток жидкости. В связи с этим объем инфузии по возможности ограничивают 1 л/сут. Показано, что при открытой травме груди выживаемость выше, если в/в введение солевых растворов откладывают до начала хирургического вмешательства.
Дренирование плевральной полости
Роль дренирования плевральной полости при травме груди серьезно недооценивают. Между тем 85% больных с травмой груди других инвазивных вмешательств не требуется. Одна из опасностей дренирования плевральной полости заключается в применении троакара, поскольку стилетом можно повредить органы грудной и верхней части брюшной полостей. Поскольку у 15% лиц имеются более или менее выраженные сращения париетальной и висцеральной плевры, установка троакара вслепую часто приводит к повреждению легкого с последующим пневмотораксом. Дренажные трубки должны иметь достаточный диаметр: подросткам и взрослым устанавливают трубки не тоньше 36 F, имеющие не менее 4—6 боковых отверстий на дистальном конце.
Большинство дренажных систем снабжены устройствами, создающими и контролирующими разрежение, которое должно составлять примерно 20 см вод. ст. (активное дренирование). Если S„2 снижается, а поступление большого количества воздуха в плевральную полость затрудняет ИВЛ, следует думать о бронхоплевральном свище. В этом случае активное дренирование плевральной полости прекращают и налаживают пассивное дренирование с водяным затвором. После этого при необходимости переводят больного в операционную для ушивания свища. Следует помнить, что при поступлении большого количества воздуха в плевральную полость пережатие дренажной трубки быстро приводит к напряженному пневмотораксу.
Дренажную трубку удаляют, если по ней не выделяется воздух и неуклонно сокращается количество отделяемой жидкости (дренаж при этом должен функционировать). О функционировании дренажа можно судить по колебанию уровня жидкости в дистальном конце трубки, опущенном в воду, при дыхании. Этот несложный тест позволяет избежать ненужной замены дренажной трубки.
