Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Видео
-
Диетология
-
book
- Современные подходы к лечению боли
Лечение
Лечение пациентов с хронической диффузной болью требует индивидуального подхода. Он включает оценку биопсихосоциальных нарушений, которые выявляются у большинства пациентов с ФМ. Важную роль для эффективного лечения боли играет идентификация источника боли. У пациентов с артритом, особенно с остеоартрозом позвоночника, эффективны миорелаксанты, физиотератия и массаж. Кроме того, у этих пациентов может быть эффективна терапия ингибиторами циклооксигена-зы. Выявление и терапевтическая коррекция нарушений настроения играет очень важную роль, так как аффективные нарушения, по-видимому, играют важную роль в механизмах развития ФМ.
Фармакологические методы лечения
К препаратам, которые наиболее эффективны в лечении фибромиалгии, относятся антидепрессанты, миорелаксанты и антиконвуль-санту. Эти препараты оказывают влияние на высвобождение различных нейромедиаторов (например, серотонина, норадреналина, субстанции Р) и обладают широким спектром действия на уровне головного и спинного мозга, включая модулирующее влияние на болевую чувствительность. Однако ни один из этих препаратов в настоящее время официально не одобрен FDA США для лечения фибромиалгии.
У большинства пациентов с фибромиалги-ей эффективны низкие дозы трициклических антидепрессантов, таких как амитриптилин и циклобензаприн, а также общеукрепляющие физические упражнения, психотерапия, обучающие программы и комбинация этих методов лечения. Трамадол, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и антиконвульсанты вызывают умеренный терапевтический эффект в лечении фибромиалгии. Имеются доказательства эффективности силовых физических упражнений, акупунктуры, гипнотерапии, метода биологической обратной связи, массажа и теплых ванн.
Согласно опубликованным данным, для лечения фибромиалгии может быть рекомендован пошаговый подход. Решающую роль играет точное подтверждение диагноза. Необходимо объяснить пациенту и членам его семьи механизм боли, включая важную роль генераторов боли. Это часто уменьшает беспокойство пациента и его родственников по поводу происхождения хронической скелет-но-мышечной боли. Необходима идентификация и лечение любых сопутствующих заболеваний, таких как нарушения настроения или первичные нарушения сна. Важно направить пациентов с высоким уровнем депрессии или тревоги к психологу или психиатру. Препараты первого выбора в лечении болевого синдрома при фибромиалгии включают низкие дозы трициклических антидепрессантов или цикло-бензаприна (табл. 15.3). Эти препараты оказывают двойной положительный эффект, включающий улучшение настроения и уменьшение центральной сенситизации. Все пациенты с фибромиалгией должны выполнять комплексы общеукрепляющих упражнений. Кроме того, часто возникает необходимость включения в программу лечения психотерапии или упражнений на релаксацию для уменьшения стресса. Такая комплексная комбинированная терапия наиболее эффективна в лечении боли у пациентов с фибромиалгией.
Препараты, применяющиеся для лечения пациентов с фибромиалгией
|
Препарат |
Рекомендации по применению |
|
Препараты первого выбора |
|
|
Амитриптилин |
25-50 мг на ночь |
|
Циклобензапин |
10-30 мг на ночь |
|
Препараты второго выбора |
|
|
Трамадол |
200-300 мг/суг |
|
Флуоксетин |
20-80 мг |
|
Сертралин |
100-300 мг |
|
Венлафаксин |
150-300 мг |
|
Дулоксетин |
60 мг |
|
Прегабалин |
450 мг |
|
Габапентин |
800-3600 мг |
|
Препараты третьего выбора |
|
|
Гормон роста |
Эффективен в подгруппе пациентов с низким уровнем гормона роста |
|
Должны назначаться только при неэффективности всех других медикаментозных и немедикаментозных методов лечения |
Примерно у 70% пациентов с ФМ выявляются триггерные точки. Считается, что тендерная точка отличается от триггерной точки в связи с отсутствием отраженной боли, локальных подергиваний и болезненных уплотнений («тугих тяжей») в мышцах. Для того чтобы отличить тендерную точку от триггерной, необходимо тщательное физикальное исследование. Триггерные точки, однако, часто локализуются в зонах болезненных мышечных точек у пациентов с ФМ. Этот факт позволяет предположить, что некоторые болезненные мышечные точки у пациентов с ФМ могут в действительности представлять собой триггерные точки.
Методы визуализации
Методы нейровизуализации головного мозга у пациентов с фибромиалгией не выявляют структурных изменений, поэтому наиболее подходящим методом нейровизуализации является функциональная МРТ, которая позволяет обнаружить усиление активации зон мозга, ответственных за восприятие болевых ощущений у пациентов с ФМ. У пациентов с предполагаемым рассеянным склерозом применение методов нейровизуализации необходимо для подтверждения диагноза. Рентгенологическое исследование позвоночника и суставов, в области которых ощущается боль, может способствовать идентификации главных генераторов боли, таких как остеоартрит или артрит воспалительной природы.
Дифференциальный диагноз
Многие системные заболевания могут проявляться в виде диффузной боли, напоминающей фибромиалгию, включая миофасциальный болевой синдром, ревматическую полимиал-гию, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, воспалительные миопатии, системную красную волчанку, рассеянный склероз и синдром гипермобильности суставов. Кроме того, некоторые инфекционные заболевания, включая
Специфические изменения при лабораторных исследованиях у пациентов с ФМ отсутствуют. В трех различных исследованиях сообщалось, что у пациентов с ФМ повышен уровень субстанции Р (более чем в три раза), а также фактора роста нервов в спинномозговой жидкости. Напротив, концентрация серотонина и норадреналина в спинномозговой жидкости пациентов с ФМ была снижена. Других отклонений от нормы при лабораторном исследовании у пациентов с ФМ не определяется.
