У пациентов с предполагаемой острой ко­ронарной недостаточностью при первичном осмотре можно выделить ряд признаков, кото­рые позволяют заподозрить нестабильную сте­нокардию или ИМ:

1. Типичные боли за грудиной в покое, длящиеся более 20 минут.
2. Типичные боли за грудиной, возникшие впервые и приводящие к ограничению физиче­ской активности.
3. Типичные боли за грудиной, которые ста­ли более частыми, более длительными, возни­кают при меньшей физической нагрузке, чем предшествующие эпизоды стенокардии.

Боль в грудной клетке, которая, вероятнее всего, не связана с ишемией миокарда, обычно характеризуется следующими признаками:

1. Резкая или «кинжальная» боль (боль, как от удара ножом), усиливающаяся при дыхании или кашле.

Дополнительные методы исследования, включая рентгенографию грудной клетки и электрокардиограмму, позволяют ц подтвер­дить или отвергнуть первичный диагноз. Они также уменьшают вероятность пропуска серь­езного заболевания, явившегося причиной боли в грудной клетке. Вспомогательные ме­тоды исследования — изменение ЭКГ после нагрузки, оценка степени перфузии миокарда, эхокардиографический стресс-тест, вентиля-ционно-перфузионное сканирование легких, компьютерная томография грудной клетки и др. — могут в некоторых случаях быть необхо­димы для уточнения диагноза.

Дифференциальный диагноз

При обследовании пациента с болью в груд­ной клетке в первую очередь необходимо ис­ключить угрожающие жизни состояния и при необходимости обеспечить проведение неот­ложной терапии. После того как эти необходи­мые требования выполнены, следующим эта­пом является установление правильного диаг­ноза, объясняющего жалобы больного. Пере­чень возможных заболеваний, приводящих к боли в грудной клетке, представлен в табл. 18.1. Данная таблица составлена в порядке убыва­ния частоты встречаемости диагностируемых заболеваний в первичном звене здравоохране­ния, однако в первую очередь в таблице приве­дены угрожающие жизни состояния.

Жалобы и объективные симптомы

Примерно в 1 /3 случаев у пациентов с жа­лобами на боль в грудной клетке выявляется сочетание сердечных и гастроинтестиальных (связанных с патологией желудочно-кишечного тракта) причин болевого синдрома. Имеющиеся симптомы не во всех случаях позволяют четко разграничить заболевания сердца и желудочно-кишечного тракта. Такие симптомы, как болез­ненность при глотании, отрыжка и изменение вкуса во рту, позволяют предположить забо­левания пищевода, хотя эти клинические про­явления также могут встречаться у пациентов с ишемией миокарда. Аналогично, рвота может быть связана с ишемией миокарда и с заболева­ниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как язвенная болезнь желудка, холецистит, острый панкреатит, а также диа­бетический кетоацидоз, развитие которого, в свою очередь, может быть спровоцировано на фоне острого инфаркта миокарда.