ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ обычно вызван полной тромботической окклюзией ко­ронарной артерии; в этих случаях обычно про­водится неотложная реперфузионная терапия. Ранняя инвазивная терапевтическая тактика также показана пациентам с острым коронар­ным синдромом и высоким риском дальнейше­го ухудшения состояния.

Лечение острого коронарного синдро­ма без подъема сегмента ST на ЭКГ. Амери­канский колледж кардиологии и Американская кардиологическая ассоциация опубликовали рекомендации, основанные на принципах до­казательной медицины, по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ. Упрощенный подход — программа "ABCDEF" — включает терапию антиагрегантами, применение р-блокаторов, нормализацию уровня холестерина, лечение ди­абета, физические упражнения и катамнестиче­ское наблюдение.

Более чем в 1 / 3 случаев у пациентов, предъ­являющих жалобы на боль в грудной клетке, выявляются скелетно-мышечные причины боли. В этих случаях пациенты чаще впервые обращаются за помощью к «участковому те­рапевту», а не вызывают «скорую помощь». Существуют характерные признаки (см. табл. 18.1), по которым врач может заподозрить по­ражение скелетно-мышечной системы, однако в первую очередь всегда необходимо исклю­чить состояния, потенциально угрожающие жизни. К характерным особенностям, указы­вающим на заболевание скелетно-мышечной системы, относятся: появление боли после выполнения необычных энергичных повторяю­щихся движений, особенно рук и туловища, не­заметное появление и постепенное нарастание боли, усиление боли при движении и измене­нии положения тела, сохранение боли в тече­ние нескольких часов или дней. При этом боль может быть локальной или распространенной. Скелетно-мышечная боль в грудной клетке может быть также проявлением серьезных системных заболеваний (табл. 18.2), которые должны быть исключены на основании подроб­ного врачебного осмотра и применения допол­нительных методов исследования. Наконец, во всех случаях, когда боль в грудной клетке провоцируется физическим напряжением, ир-радиирует в руки, шею или нижнюю челюсть, сочетается с онемением, лихорадкой, ознобом, кашлем или одышкой, или локализуется в не­обычных областях, например в подмышечной области или грудном отделе позвоночника, необходимо тщательное исследование для ис­ключения других сочетанных заболеваний.

Примерно в 20% случаев острое развитие боли в грудной клетке связано с паническим расстройством. Примерно в 50% случаев у пациентов с болью в грудной клетке некар-диогенного происхождения диагностируется психическое заболевание. Гипервентиляция, связанная с паническим расстройством, мо­жет вызывать некардиогенную боль в грудной клетке, сопровождающуюся неспецифическим изменением волн комплекса ST-T на ЭКГ. Не­смотря на высокую распространенность пси­хогенной боли в грудной клетке, врач должен исключить органические причины боли перед тем, как сделать вывод о том, что боль связана с неорганическим расстройством.

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена или си-мулятивным расстройством жалуются на боль, локализованную за грудиной, а также на обмо­роки, одышку и боль в спине. Многие из этих пациентов — мужчины (со средним возрастом от 30 до 40 лет). Большинство из них — служа­щие, чиновники, работники аппарата управ­ления, менеджеры, инженерно-технические работники, работники умственного труда, вхо­дящие в состав непроизводственного персона­ла предприятий («белые воротнички»). Часто в анамнезе у них имеется указание на заболева­ния сердца, но в процессе обследования неред­ко обнаруживается, что эти данные не верны.

Заболевания пищевода могут вызвать боль, сходную с таковой при ишемии миокарда, так как сердце и пищевод имеют схожую иннерва­цию. Как и при ишемии миокарда, поражение пищевода может вызвать ощущение давления в грудной клетке, которое провоцируется фи­зическими нагрузками или движением; боль может облегчаться в покое или после приема нитратов или может носить постепенно нарас­тающий характер. Однократное уменьшение боли в грудной клетке после приема антацид-ных препаратов или лидокаина (в форме геля) не позволяет надежно отличить боль кардио-генного происхождения от боли при пораже­нии пищевода. Примерно у 1/3 пациентов, направленных в кардиологическое отделение после первичного обследования по поводу боли в грудной клетке, могут выявляться сим­птомы, обусловленные поражением пищевода. Нелегко дифференциальный диагноз между за­болеваниями сердца и поражением пищевода, основываясь на клинических признаках. Ниже приведены симптомы, указывающие на пора­жение пищевода как причину боли в грудной клетке: