Рассматривая эффективность плазмафереза, следует подчер­кнуть, что в при тори ил ном течении травматического пиелонефри­та клинический эффект наступает медленнее и для его достижения необходимо большее количество процедур. В то же время у больных с развернутой картиной сепсиса удается стабилизировать общее состояние после двух сеансов, что дает возможность с меньшим риском продолжить терапию, в том числе выполнить оперативное вмешательство.

Во время выполнения лечебной процедуры в соответствии со степенью нарушения белкового и электролитного состава крови необходимо проводить плазмозамещение донорской кровью, рас­творами альбумина, протеина, реополиглюкином, гемодезом и со­левыми растворами. При сниженном клиренсе креатинина и повы­шенном содержании мочевины в крови следует шире использовать ре инфузию отмытых аутоэритроцитов, что способствует достиже­нию выраженного клинического эффекта.

Таким образом, опыт лечения больных с тяжелой травмой пока­зывает целесообразность использования плазмафереза в комплекс­ной терапии инфекционных осложнений. Применение эфферент­ной детоксикации способствует купированию симптомов гнойной интоксикации, а также коррекции метаболических нарушений, сопровождающих течение воспалительного процесса в травмиро­ванных органах. Положительной стороной плазмафереза является возможность достижения клинического эффекта с использованием относительно небольших суммарных доз антибиотиков. Эта осо­бенность лечебного плазмафереза делает его одним из основных методов терапии гнойных осложнений.

Своевременное использование плазмафереза в комплекс­ной терапии осложненной травматической болезни позволяет предотвратить прогрессирование пиелонефрита и ограничиться органосохраняющей операцией. Учитывая доступность выполне­ния, хорошую переносимость, высокую клиническую эффектив­ность, а также отсутствие противопоказаний к применению плаз­мафереза, этот метод экстракорпоральной детоксикации можно рекомендовать для широкого применения в комплексном лече­нии больных с гнойными осложнениями травмы органов мочепо­ловой системы.

По нашим наблюдениям, тяжесть состояния пострадавших в основном обусловлена повреждением внутренних органов, ске­летной и черепно-мозговой травмой, кровопотерей и травматиче­ским шоком.

Необходимость в интенсивной терапии возникает у 15% больных с травмой органов мочеполовой системы (табл. 6.10). Сочетанная урологическая травма имела место у 64% больных, леченных в отде­лении реанимации и интенсивной терапии, изолированная травма органов мочеполовой системы   и 2 раза реже.

Таким образом, разные по характеру осложнения, требующие проведения интенсивной терапии, развиваются в основном у боль­ных с сочетаной травмой. Оперативные вмешательства у таких больных чаще приходится осуществлять в связи с травмой мочевого пузыря и почки, реже — мочеиспускательного канала и мочеточни­ка. Неоперабельные из-за тяжести состояния и гиповолемического пока больные имеют, как правило, сочетанную травму почки и уретры (5%).

Из-за поздней госпитализации больных с травмой органов мо­чеполовой системы, а также тяжелого клинического течения раз­вившихся у них гнойных осложнений имеет место выраженная интоксикация. В клинической картине травматической болезни на первый план выступают гектическая лихорадка (39—40 °С) с озно­бом, головная боль, выраженная слабость, диспепсические рас­стройства.

В ряде случаев могут быть выявлены локальные симптомы острого пиелонефрита: боль в поясничной области и внизу живота, учащенное, болезненное мочеиспускание. При появлении призна­ков бактериемии, сепсиса, бактериемического шока развиваются олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, которые трудно поддаются коррекции. Развитие на фоне гнойной интоксикации признаков почечной и печеночно-почечной не­достаточности сопровождается увеличением печени и селезенки, желтушностью кожных покровов и склер, кожным зудом, петехи-альными кровоизлияниями.

Постоянными признаками активности пиелонефрита являются анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, иногда до миело-и метамиелоцитов, ускоренная СОЭ — до 40—50 мм/ч. В крайне тя­желых случаях травма органов мочеполовой системы, протекающая с гнойными осложнениями, сопровождается анизоцитозом

Гепаторенальный синдром, развившийся на фоне тяжелой со­четанной травмы, осложненной гнойным пиелонефритом, нередко проявляется гипербилирубинемией (40—50 мкмоль/л), в основном за счет непрямой фракции (30 мкмоль/л), повышенной активно­стью печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы.Лабораторные показатели, по которым судят об эффективности

плазмафереза, оценивают в 1-е сутки после первого сеанса деток­сикации и по окончании курса лечения (10— 12-е сутки). В наших наблюдениях до начала терапии исследуемые показатели имели следующие значения: гипертермия — 39,0—40 °С, лейкоцитоз — 18—20-10⁹/л, уровень креатинина в крови — 0,3 мкмоль/л, уровень мочевины —15,0—17,0 ммоль/л.

Концентрация молекул средней массы составляла 0,7 усл. ед., уровень общего билирубина — 35—40 мкмоль/л, непрямого билиру­бина — 30 мкмоль/л, прямого — 10 мкмоль/л, что отражает степень тяжести гнойной интоксикации.

Результаты лабораторных исследований показывают, что при­менение плазмафереза у больных с осложненной травмой позволя­ет купировать острофазные показатели воспалительного процесса в относительно короткие сроки. После первого сеанса плазма­фереза у большинства больных нормализуется температура тела, улучшаются клинические и лабораторные признаки интоксика­ции, улучшается самочувствие. Через сутки после первого сеанса плазмафереза лейкоцитоз не превышает 10—11-10⁹/л, нормализу­ется лейкоцитарная формула, исчезают анизоцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов. Объективным критерием уменьшения степени интоксикации является снижение концентрации молекул средней массы в крови до 0,450 усл. ед.

У больных с развившейся почечной и почечно-печеночной не­достаточностью на фоне экстракорпоральной детоксикации орга­низма существенно улучшаются лабораторные показатели, характе­ризующие поражение соответствующих органов. Так, уровень креа­тинина снижался до 0,12 мкмоль/л, мочевины — до 10,0 ммоль/л, непрямого билирубина — 18,1 мкмоль/л, прямого — 6,6 мкмоль/л, нормализовалась активность печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы. Положительная динамика лабораторных показателей сопровождается уменьшением клинических проявлений печеноч­ной и полиорганной недостаточности.

Следует отметить, что контрольные исследования, проводимые непосредственно после окончания плазмафереза, не выявляют столь значительного снижения концентрации указанных выше продуктов метаболизма, как через 1 сут после процедуры. Это объясняется тем, что лечебный эффект плазмафереза обусловлен не только ме­ханическим удалением патологических веществ из организма [Ло-паткин НА. и др., 1985].

В результате первого сеанса плазмафереза, инфузионной и анти­бактериальной терапии, трансфузии препаратов крови наступает выраженная стабилизация состояния больных, что позволяет осу­ществить оперативное вмешательство с меньшим риском. Своевре­менное включение плазмафереза в комплекс лечебных мероприя­тий расширяет возможности для выполнения органосохраняющих операций, так как альтерирующее действие бактерий и токсинов на почку значительно уменьшается.

Следует остановиться на тех наблюдениях, в которых тяжелое течение травматической болезни сопровождается сепсисом и по­лиорганной недостаточностью. Из-за нестабильной гемодинамики и глубоких метаболических нарушений оказание оперативного по­собия больным, поступающим в тяжелом состоянии, практически невозможно, а прогноз заболевания весьма сомнителен. Своевре­менное включение плазмафереза в комплекс экстренных меропри­ятий позволяет в сжатые сроки вывести таких больных из критиче­ского состояния и повысить эффективность лечения.

Практика показывает, что при выраженной гнойной интоксика­ции у больных, леченных традиционными методами, существенно возрастает продолжительность пребывания в стационаре, а для до­стижения клинического эффекта необходима массивная антибак­териальная терапия.

В тех случаях, когда после однократного плазмафереза сохра­няются выраженные изменения гомеостаза, следует проводить по­вторные сеансы детоксикации до нормализации клинических и ла­бораторных показателей.

Сравнительная оценка клинического эффекта, полученного по окончании курса лечебного плазмафереза, наглядно иллюстри­рует преимущества этого метода перед традиционными методами детоксикационной терапии. Так, к указанному сроку практически исчезают клинические проявления гнойной интоксикации, нор­мализуются и лабораторные показатели: лейкоцитоз не превышает 7,5-10⁹/л при палочкоядерном сдвиге 4—5%, концентрация мо­лекул средней массы составляет 0,270 усл. ед. Содержание креа-тинина и мочевины в крови снижается до нормы. У больных с гепаторенальным синдромом значительно уменьшается желтуш-ность склер и кожных покровов, уровень билирубина снижается до 15—17 мкмоль/л.

Таким образом, улучшение показателей активности гнойно-вос­палительного процесса у больных с травмой органов мочеполовой системы, леченных традиционными методами, происходит мед­леннее, и в ряде наблюдений они не достигают нормальных вели­чин. Воспаление приобретает торпидное течение с клиническими проявлениями интоксикации, печеночной и почечной недостаточ­ности.

Таким образом, в комплексной терапии инфекционных ослож­нений травмы органов мочеполовой системы используют антибак­териальную, инфузионно-трансфузионную терапию, при необходи­мости усиленную лечебным плазмаферезом. У больных с упорным течением гнойно-воспалительного процесса в почке, промежности, труднокупируемыми признаками интоксикации следует шире ис­пользовать цефалоспорины III и IV поколении, аминогликозиды (амикацин) и карбапенемы. Антибактериальные препараты при­меняют в комбинации друг с другом в максимально допустимых суточных дозах, а клафоран, роцефин, таривид, тиенам, метрогил вводят внутривенно капельно.

Плазмаферез осуществляют прерывистым способом на цен­трифуге РС-6 с использованием пластиковых контейнеров «Гема-кон 500». Количество лечебных процедур зависит от особенностей клинического течения травматической болезни и эффективности терапии. В среднем у одного больного проводят 3—5 сеансов плазмафереза. За один сеанс удаляют 600—900 мл плазмы, а за курс лече­ния — 2000—2500 мл. Плазмозамещение в зависимости от выражен­ности гипопротеинемии и электролитных нарушений осуществля­ют свежезамороженной донорской плазмой, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

Об эффективности плазмафереза необходимо судить по динамике клинических и лабораторных показателей. У всех больных выполня­ют повторные клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование крови и мочи.

Объективным лабораторным показателем выраженности эн­догенной интоксикации принято считать концентрацию молекул средней массы в сыворотке крови [Козлов В.А. и др., 1987]. Этот тест имеет практическое значение в качестве дополнительного кри­терия эффективности лечебного плазмафереза.