Лечебная тактика у больных с повреждением органов разных анатомических систем должна определяться особенностями кли­нического течения и тяжестью развившихся осложнений (кровоте­чение, перитонит, шок, отек головного мозга и др.).

Из табл.  видно, что у больных 1, 2 и 3-й групп экстренного оперативного вмешательства требует травма почки, мочевого пу­зыря, уретры и мошонки. У больных 2-й группы необходимость в экстренном вмешательстве вызвана травмой органов не только мочеполовой системы, но и брюшной полости, а состояние постра­давших допускает возможность проведения урологической и абдо­минальной операции в один этап.

Для больных 3-й клинической группы характерна выраженная тяжесть повреждения органов мочеполовой системы. Тревожны­ми симптомами обширной травмы почки и мочевых путей явля­ются интенсивная гематурия, в отдельных случаях переходящая в профузное кровотечение, тампонада почечной лоханки, мочевого пузыря, олигурия, мочевой перитонит, анемия, артериальная г и по­тенции. Указанные клинические проявления обусловлены тяжелым повреждением органов моченой системы, характеризуют тяжесть урологической травмы и свидетельствуют о необходимости экс­тренного оперативного вмешательства.

Отсутствие угрожающих жизни повреждений органов брюшной полости, костей скелета или черепа позволяет воздержаться от опе­ративного вмешательства у таких больных до устранения послед­ствий урологической травмы и стабилизации общего состояния по­страдавших.

Тяжелое состояние больных 4-й группы и жизненный прогноз можно полностью объяснить тяжелыми клиническими проявлени­ями травмы брюшной полости, опорно-двигательного аппарата или черепно-мозговой травмы. Исход травмы у таких больных зависит от эффективности лечения возникших осложнений. Урологическая травма имеет спокойное клиническое течение в тех случаях, когда повреждение почки или мочевого пузыря не сопровождается явны­ми или скрытыми симптомами кровотечения и перитонита, поэто­му тактика отсроченных оперативных вмешательств на органах мо­чевой системы у этой категории больных вполне оправдана.

Преимуществами тактики отсроченных оперативных вмеша­тельств являются возможность углубленного обследования постра­давшего, использование в трудных для диагностики случаях ком­пьютерной или магнитно-резонансной томографии, а также про­ведение консультаций смежных специалистов и предоперационной подготовки. Отсроченные оперативные вмешательства (через 48— 72 ч с момента госпитализации пострадавшего в стационар) в на­ших наблюдениях произведены у 23% больных с травмой почки, 11% больных с травмой половых органов, 8% больных с травмой уретры и 2% больных с прикрытым разрывом мочевого пузыря.

Таким образом, в экстремальной ситуации, обусловленной сочетанной травмой органов мочеполовой системы, акцент в лечении по­страдавших следует сместить в сторону оперативных вмешательств, которые необходимы в первую очередь для устранения угрожающих жизни повреждений (почка, печень, селезенка, череп и др.). Высо­кая эффективность хирургического лечения при сочетанной травме дает основание считать тактику отсроченных оперативных вмеша­тельств научно обоснованной и практически целесообразной.

В комплексном лечении более 400 больных с разными повреж­дениями органов мочеполовой системы было произведено более 400 оперативных вмешательств. В зависимости от характера по­вреждения и тяжести возникших осложнений у больных с травмой органов мочеполовой системы применяли тактику органосохраняющих или радикальных операций.

Крайне тяжелое состояние наблюдается у больных с множествен­ной травмой (5% наблюдений), у которых, кроме повреждения поч­ки или мочевого пузыря, диагностируют черепно-мозговую и ске­летную травму, повреждение органов брюшной полости и скелета. В отдельных наблюдениях больным из-за травмы, несовместимой с жизнью, оказать экстренную хирургическую помощь невозможно. Вместе с тем опыт показывает, что реанимационные мероприятия, проведенные у больных с сочетанной травмой, могут быть настоль­ко эффективными, что позволяют выполнить комбинированное оперативное вмешательство.

Необходимо подчеркнуть, что тяжесть состояния больных, вы­бор метода анестезии, оперативного вмешательства и эффектив­ность лечения определяются не только характером повреждения органов мочеполовой системы, но и осложнениями, которые воз­никают вследствие травмы других органов (черепа, скелета, брюш­ной полости).

К тяжелой скелетной травме следует отнести разрушение тазово­го кольца, нередко сопровождающееся разрывом мочевого пузыря и уретры с обширным кровоизлиянием в клетчатку таза, развити­ем гематомы, глубокой анемии и геморрагического шока [Siemer S. et al., 1997; Thomae K.R. et al., 1998].

Как указывалось выше, в хирургическом лечении нуждаются почти 50% больных с травмой органов мочеполовой системы. По­казания к экстренной операции были выявлены у 170 больных, на­ходившихся на лечении в нашей клинике. Отсутствие опасных для жизни осложнений допускает выполнение оперативного вмеша­тельства в отсроченном порядке, после клинического обследования и предоперационной подготовки пострадавшего.

Опыт лечения изолированной и сочетанной травмы показыва­ет целесообразность применения отсроченных оперативных вме­шательств как одного из возможных вариантов лечебной тактики у больных этого профиля. Анализ эффективности лечения травми­рованных больных позволяет считать, что функциональные исходы изолированного и особенно сочетайного повреждения органов мо­чеполовой системы в значительной степени определяются адекват­ностью хирургической тактики. Результаты хирургического лечения больных с травмой органов мочеполовой системы подтверждают необходимость внедрения в практику неотложной урологии одно-и двухэтапных оперативных вмешательств.

В соответствии с тактикой лечения сочетанной травмы органов мочеполовой системы следует выдел ить 4 группы больных, которым показаны неотложные оперативные вмешательства

В 1-ю группу, самую многочисленную, входят в основном (84%) больные с изолированной травмой органов мочеполовой систе­мы, у которых по характеру возникшего повреждения необходима только урологическая операция. Такие больные в зависимости от клинических особенностей выявленной травмы, ее локализации и опасности возникновения осложнений (кровотечение, мочевой перитонит и др.) могут нуждаться в экстренной или отсроченной операции. При обнаруженном повреждении органов других ана­томических систем возможность проведения одноэтапного опера­тивного вмешательства у больных этой группы определяется общим состоянием пострадавших, обусловленным тяжестью развившихся осложнений. Рассматривая показания к одномоментной операции, следует предусмотреть возможные негативные последствия такого вмешательства, которое может привести к летальному исходу. Опыт показывает, что двухэтапное лечение больных с сочетанной трав­мой существенно уменьшает риск наркоза и оперативного вмеша­тельства, а шанс благополучного исхода значительно возрастает.

Ко 2-й группе относятся больные с травмой органов мочеполо­вой и пищеварительной систем (17%). При этом виде травмы, как показывает практика, оптимально оперативное вмешательство, произведенное из лапаротомного доступа одномоментно на орга­нах мочевой системы и брюшной полости. Лапаротомия позволяет выполнить широкую ревизию брюшной полости и забрюшииного пространства, выявить и устранить повреждение паренхиматозных (почка, печень, селезенка) и полых (мочевой пузырь, кишечник, желудок) органов.

В 3-ю группу входит небольшая (5%) часть больных, имеющих комбинированную урологическую и скелетную травму. Хирургиче­ское лечение из-за тяжелых осложнений (кровотечение, глубокая анемия) целесообразно проводить в 2 этапа: вначале следует вы­полнить экстренное оперативное вмешательство на почке, мочевом пузыре или наружных половых органах. После нормализации арте­риального давления, улучшения показателей красной крови и дру­гих параметров гомеостаза производят хирургическую коррекцию скелетной травмы.

В 4-й группе объединены больные с урологической травмой, со­четающейся с повреждением органов брюшной полости или ске­лета (4%). В таких случаях необходимость устранения возникших осложнений травмы органов брюшной полости или костей скелета не вызывает сомнении. Практика показывает, что в отдельных на­блюдениях при отсутствии тяжелых осложнений со стороны по­врежденной почки или мочевого пузыря травматическая болезнь.

имеет благоприятное клиническое течение. Урологические опера­ции у таких больных могут быть отсрочены до купирования тревож­ных симптомов травмы других органов. Таким образом, для устра­нения жизненно опасных осложнений первоочередное значение в этой ситуации имеют оперативные вмешательства на брюшной полости и коррекция скелетной травмы.

Характер травмы органов мочеполовой системы, часто встре­чающийся в практике неотложной урологии и хирургии, приведен в табл. 6.2.

Как видно из табл. 6.2, травме чаще бывают подвержены почка и мошонка. Второе место по локализации занимает травма моче­вого пузыря, нередко в виде внутрибрюшинного разрыва. Столь значимое различие частоты тупой травмы органов мочеполовой системы обусловлено тем, что среди причин, ведущих к поврежде­нию, в настоящее время преобладает избиение. Это положение под­тверждается данными Е.С. Carmona-Campos и соавт. (1998), соглас­но которым 90% всех повреждений органов мочеполовой системы составляет тупая травма.

Виды изолированной и сочетанной травмы

Изолированное повреждение органов мочевой и половой си­стем (80%) в практике мирного времени наблюдается в 4 раза чаще комбинированного (20%), когда травма почки, мочевого пузыря или наружных половых органов сочетается с повреждением орга­нов других анатомических систем. Скелетная травма, в том числе множественные переломы костей (политравма), наблюдается у 9%, черепно-мозговая травма — у 4% больных с ушибом почки. Трав­ма живота диагностируется у 3% больных с повреждением органов мочеполовой системы и отличается выраженной тяжестью из-за массивного внутрибрюшинного кровотечения вследствие разрыва печени и селезенки.

Относительно спокойное клиническое течение сочетанной уро­логической травмы наблюдается при своевременно распознанном разрыве кишечника. Ранняя диагностика сочетанной травмы спо­собствует проведению одноэтапного оперативного вмешательства на почке, мочевом пузыре и кишечнике.