Хирургическое лечение при обширных дефектах кожи поло­вого члена допустимо после очищения раны и стихания острого воспаления. Восстановление кожных покровов возможно путем лоскутной пластики. На практике хорошие результаты операции по восстановлению покровов полового члена получены с исполь­зованием кожного лоскута, выкроенного из мошонки по методу К.П. Сапожкова (1950). Автор предложил создавать туннель под ко­жей мошонки между корнем полового члена и яичками. Кожу мо­шонки отделяют от оболочек яичка. Величина подкожного тунне­ля должна соответствовать длине и ширине полового члена. После тщательного гемостаза половой член укладывают в сформирован­ный туннель, головку выводят через поперечный разрез кожи мо­шонки и фиксируют к ней узловыми швами. Разрез кожи у корня мошонки ушивают по обе стороны от инвагинированного в туннель полового члена. Через 2 мес после первого этапа операции половой член вместе с прижившимся кожным лоскутом отделяют от мошон­ки. Отступив на 1,5—2 см от края полового члена, рассекают кожу мошонки с обеих сторон. Размеры кожных лоскутов должны по­зволить восстановить покров по всей окружности полового члена без натяжения. Мобилизованные края кожных лоскутов зашивают на уретральной поверхности полового члена. Восстанавливают це­лость передней поверхности мошонки.

Повреждение мочеиспускательного канала существенно ослож­няет клиническое течение раневого процесса полового члена. На­рушение целости уретры при резаной ране проявляется уретрорра-гией, задержкой мочи и интоксикацией, постепенно нарастающей по мере развития мочевых затеков. Расстройство мочеиспускания и задержка мочи сопровождаются симптомами гнойного пиело­нефрита: ознобом, повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений; появляется одышка. Своевременно восста­новленный отток мочи из мочевого пузыря — основное условие для достижения ремиссии острого пиелонефрита у больных с ослож­нениями резаной раны полового члена. На фоне умеренно выра­женных симптомов раневой инфекции и пиелонефрита допустимо отведение мочи с помощью постоянного катетера, установленного по уретре. У больных с мочевыми затеками и острым пиелонефри­том дренирование мочевого пузыря должно обеспечиваться толь­ко по цистостоме. Эффективность оперативного вмешательства у больных с осложненным течением резаной раны полового члена в значительной мере зависит от адекватности антибактериальной и инфузионной терапии.

Колотые и укушенные раны полового члена. Такие раны в кли­нической практике наблюдаются редко и являются следствием на­несения травмы острыми предметами (гвоздь, шило и др.) и укуса животных. Тяжесть травмы определяет глубина поражения пеще­ристых тел и повреждения уретры. Наиболее тяжелые формы по­ражения при укусах представлены почти полным отрывом висячей части полового члена. Клинические проявления травмы варьируют от умеренного до выраженного отека и обширной гематомы поло­вого члена. Они усиливаются глубоким повреждением тканей и на­рушением целости уретры. При укусах животных необходимо вы­полнить вакцинацию от бешенства.

Лечение при колотых и укушенных ранах, как правило, консер­вативное, и только в случаях обширной гематомы полового члена показано оперативное вмешательство. В комплексном лечении колото-ушибленных ран полового члена следует предусмотреть обязательное введение и противостолбнячной сыворотки.

Огнестрельное ранение ПОЛОВОГО члена. Такое повреждение является следствием пулевого или осколочного ранения. В связи с агрессивностью поражающего фактора огнестрельное ранение полового члена часто сопровождается повреждением бедра, орга­нов и костей та ia и органов брюшной полости. Комбинированное огнестрельное поражение органов и тканей существенно усугубляет тяжесть общего состояния больных. В зависимости от глубины по­ражения к характера раневого канала огнестрельная травма может быть касательной, касательной с поражением белочной оболочки, сквозной и слепой. Огнестрельное ранение в отдельных случаях приводит к частичной или полной травматической ампутации по­лового члена. Касательное ранение может быть ограниченным пределами крайней плоти или сопровождаться травмой головки полового члена. Лоскуты крайней плоти, образовавшиеся при ра­нении, провисают, обнажая головку полового члена. Обращает на себя внимание выраженный отек всего кожного покрова полового члена. Ранение головки сопровождается ее деформацией, которая ведет к смещению наружного отверстия мочеиспускательного кана­ла, наблюдаемому при гипоспадии. Огнестрельное ранение головки полового члена является серьезной травмой, сопровождающейся грубым косметическим дефектом, для устранения которого необхо­дима хирургическая коррекция.

Огнестрельное ранение тела полового члена всегда сопровожда­ется повреждением кавернозных тел и нарушением целости уретры. Выраженность анатомических и функциональных изменений за­висит от агрессивности ранящего снаряда. Клинические прояв­ления огнестрельного ранения полового члена бывают выражены в разной степени: в одних наблюдениях превалирует интенсивная боль на фоне кровотечения, в других - нарушение акта мочеи­спускания. Травма осложняется воспалением кавернозного тела (кавернит), а в последующем - и деформацией полового члена.

Ранение мочеиспускательного канала проявляется выраженны­ми симптомами нарушения мочеиспускания (частые и болезнен­ные позывы, задержка мочи), которые выступают на первый план в клинической картине травматической болезни при травме поло­вого члена.

Диагностика травмы тела полового члена не представляет значи­тельных трудностей. После оказания первой помощи и остановки кровотечения необходимо выполнить тщательную ревизию места

ранения. Касательное ранение не повреждает белочную оболочку, разрыв кавернозного тела ведет к девиации полового члена в проти­воположную сторону. Обширное ранение осложняется почти пол­ной ампутацией полового члена.

Выбор тактики и метода лечения у больных с огнестрельным ранением полового члена определяется характером травмы и воз­никшими осложнениями. Лечение огнестрельного ранения поло­вого члена на этапе оказания экстренной помощи пострадавшим в большинстве наблюдений сводится к первичной хирургической обработке возникшего дефекта кожи, остановке кровотечения и восстановлению анатомической целости органа. При обширном повреждении следует по возможности сохранить жизнеспособ­ность кожных лоскутов, что позволит восстановить анатомическую целость полового члена, не прибегая к кожной пластике. Зажив­лению кожных дефектов небольших размеров способствуют мази с противовоспалительным и репаративным действием (левомеколь, 10% метилурациловая мазь и др.). Разрыв кавернозного тела уши­вают отдельными швами из рассасывающегося шовного материа­ла с захватом белочной оболочки. Швы накладывают поперечно, в перпендикулярном к оси полового члена направлении. Ампута­ция полового члена необходима, когда выявлены гангренозные из­менения кавернозных тел.

Огнестрельная травма кавернозных тел сопровождается разви­тием грубых рубцов, деформирующих половой член и препятству­ющих его кровенаполнению при эрекции. С целью устранения по­следствий огнестрельной травмы и улучшения эректильной функ­ции следует иссечь рубцовые тяжи кавернозных тел и восстановить их целость.

К открытому повреждению полового члена относят резаную, колотую, огнестрельную, рвано-ушибленную, укушенную раны [Шевцов, И.П., 1972]. Редко приходится наблюдать скальпирован­ную рану полового члена. Открытое повреждение, чаще огнестрель­ное, встречается преимущественно в военное время и нередко бы­вает сочетанным с ранением уретры, бедра, костей таза и тазовых органов.

Открытая травма полового члена в мирное время встречаются редко, чаще это повреждение возникает вследствие ножевого или огнестрельного ранения.

Резаная рана полового члена. Такая рана бывает поверхностной (касательной) и глубокой с частичным или полным пересечением кавернозных тел. При поверхностной ране белочная оболочка кавер­нозного тела не повреждена, кровотечение незначительное и быстро прекращается после наложения повязки. Лечение больных с неглу­бокой резаной раной полового члена не представляет трудностей. Глубокое ранение приводит к повреждению кавернозных тел на разном уровне от головки до корня полового члена. В клинической практике встречается резаная рана, ограниченная только крайней плотью. Пересечение головки полового члена может иметь место при ритуальном обрезании и приводит к зиянию кавернозных тел. Глубокое ранение в большинстве случаев проявляется обильным кровотечением, источником которого являются кавернозное тело полового члена, дорсальные артерии и вена. Повреждение крупных сосудов полового члена сопровождается сильным кровотечением, которое принимает угрожающий характер и требует экстренных мер по купированию возникшего осложнения. Временная остановка кровотечения достигается с помощью давящей повязки. Продол­жающееся сосудистое кровотечение ведет к массивной кровопотере и глубокой анемии. С целью обеспечения окончательного гемоста­за следует прошить кровоточащие сосуды и поврежденные ткани.

Только прошивание кровоточащих тканей кавернозных тел обе­спечивает достижение стойкого гемостаза. Особенностью венозной крови кавернозных тел при травме является склонность к свертыва­нию с образованием плотных сгустков, поэтому в случае травмати­ческой ампутации полового члена нередко возникает спонтанный гемостаз.

Конец уретры подтягивают к культе ампутированного полово­го члена и фиксируют отдельными швами. По уретре необходимо провести постоянный катетер, обеспечивающий дренирование мо­чевого пузыря. После стихания воспалительного процесса и полной эпителизации раны таких больных следует направлять в урологиче­скую клинику, имеющую опыт фаллопластики.