Статистика показы наст, что в настоящее время легкая степень повреждения наблю­дается в среднем у 82,5% по­страдавших с травмой почки

Повреждение почки лег­кой степени, обозначаемое в клинической практике как ушиб, представлено в виде мелкоочаговых кровоизлия­ний в почечной паренхиме, нередко осложниющихси раз­

витием подкапсульной гематомы. Аналогичная тенденция просле­живается и в случаях сочетанной травмы почки.

В подавляющем большинстве наблюдений ушиб почки с мно­жественными рассеянными мелкими кровоизлияниями в паренхи­ме и незначительными подкапсульными гематомами излечивается консервативно.

Разрыв почечной паренхимы разной степени тяжести в урологи­ческой практике выявляется с постоянной частотой — 6—10% на­блюдений. Повреждение средней и тяжелой степени встречается у больных с травмой почки с частотой от 7 до 15%. В таких случаях в ходе оперативного вмешательства находят множественные разры­вы почечной паренхимы, чаще в пределах одного анатомического сегмента. Тяжелое повреждение, как правило, сопровождается раз-мозжением почки, обширными и глубокими разрывами паренхи­мы, в некоторых случаях приводящими к нарушению целости по­чечной артерии и вены. Необходимо подчеркнуть, что повреждение почки тяжелой степени, по нашим данным, наблюдается в 5 раз чаще при сочетанной травме и является показанием к экстренной нефрэктомии.

Открытое ранение почки имеет место в тех случаях, когда трав­ма наносится холодным или огнестрельным оружием. В наших на­блюдениях открытое повреждение почки представлено в основном ножевым ранением поясничной области и значительно реже — огнестрельным. Эти виды открытой почечной травмы в равной епени бывают изолированными и сочетанными. В общей со­вокупности открытое повреждение не превышает 3% всех на­блюдений травмы почки. В зависимости от вида раневого канала ткрытое повреждение почки подразделяют на слепое, сквозное касательное.

Таким образом, открытое повреждение почки в настоящее время наблюдается значительно реже, чем закрытое, и в половине всех на­блюдений является сочетанным.

Клиническая картина. Симптомы травмы почки определяются не только глубиной повреждения почечной паренхимы и пораже­нием чашечно-лоханочной системы, но и изменениями в около­почечной клетчатке, объемом сопутствующей гематомы, наруше­нием целости почечной артерии и вены и величиной кровопотери. В клинической картине сочетанной травмы почки часто превалиру­ют и обращают на себя внимание осложнения, вызванные повреж­дением органов брюшной полости и таза.

Собственные наблюдения подтверждают данные литературы о том, что на первый план в клинической картине сочетанной трав­мы почки выступают симптомы повреждения брюшной полости, грудной клетки» костей таза. Симптомы почечной травмы в таких случаях выражены слабо [Козлов И.З. и др., 1988; Гуду мак B.C. и др., 1993; FokornyM.etal., 1979; PaimerJ.K. et а!., 1983].

При оценке клинической значимости симптомов следует учи­тывать, что более половины пострадавших с сочетанной травмой находятся в крайне тяжелом состоянии, обусловленном травма­тическим и геморрагическим шоком. Это затрудняет правильный выбор целенаправленных методов обследования в каждом из таких наблюдений | Ш шпеня Е.С., Петров СБ., 1997; Шугаев А.И., Хам-зин А.Г., 2001; Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003; Zozikov В. et al., 2002; Goldman S.M., Sandler СМ., 1998].

Диагностика повреждения почки нередко оказывается трудной из-за сопутствующего алкогольного опьянения лиц, получивших травму, нередко сочетайную [Серебряков В.Н. и др., 1998; Красиль-ников Г.П. и др., 1999; Доржиев В.И. и др., 2000; Патраков Н.В. и др., 2001].

К часто наблюдаемым признакам изолированного повреждения почки следует отнести боль в поясничной области, гематурию и на­пряжение поясничных мышц. Клинические проявления почечной травмы нередко сопровождаются симптомами внутреннего крово­течения, выраженность которых зависит от интенсивности гемату­рии и кровоизлияния в паранефральную клетчатку [Вайнберг З.С., 1997; Шаплыгин Л.В. и др., 1997; Сорока И.В., 2002; Nguyen М.М., Das S.,2002].

Самым частым и ярким симптомом травмы почки является боль разной интенсивности, наблюдаемая у 90% пострадавших. Боль £Шт распирающий характер и возникает вследствие повреждения «§гких тканей поясничной области, давления гематомы в около­почечной и забрюшинной клетчатке на брюшину, растяжения фи­брозной капсулы почки, а также обтурации просвета мочеточника

сгустками крови. Характер и выраженность болевых ощущений мо­гут быть разными, что зависит от вида травмы и конкретной при­чины, приведшей к развитию внутрипочечной гипертензии. Когда закупорка просвета мочеточника вызвана сгустками крови, боль в поясничной области приобретает характер почечной колики с ир­радиацией в пахово-подвздошную область, наружные половые ор­ганы. Боль при травматическом тромбозе почечной вены, наблю­дающемся в клинической практике очень редко, имеет острейший характер [Кесс А.С., СмиI K.G, 20011.

Поданным И.В. Сороки (2002), интенсивная боль чаще (88% на­блюдений) возникает на фоне размозжения почки. В подавляющем большинстве случаев при травме почки, сопровождающейся за­брюшинной гематомой, боль в области поясницы имеет ноющий или распирающий характер.

Наиболее ранним, специфичным и тревожным симптомом острой почечной травмы является гематурия разной интенсивности. Примесь крови в моче сразу обращает на себя внимание пострадав­шего и врача (90% наблюдений) [Дунаевский Л.И., 1969; Мунта-лов Н.П., 1970; Лопаткин Н.А., 1998; Knudson М.М. et al., 1992]. Ге­матурия бывает макроскопической и микроскопической, когда при исследовании осадка мочи выявляют наличие эритроцитов в поле зрения. Большинство авторов считают, что судить о тяжести повреж­дения почки по степени выраженности гематурии не всегда возмож­но, так как кровь частично изливается в околопочечную клетчатку, а при нарушении целости брюшины — в брюшную полость [Вайн-берг З.С., 1997; Хамзин А.Г., 2001; Кесс А.С., Смит К.С., 2001].

Травма может возникнуть в момент прижатия почки к реберной дуге или позвоночнику, от сдавления органа между XI и XII реб­рами, насильственного сме­щения органа при резком и сильном сокращении мышц, что приводит к острому нару­шению оттока венозной кро­ви из почечной паренхимы [ВайнбергЗ.С, 1997].

Другим патогенетическим фактором, ведущим к травме почки, являются сломанные ребра (XI и XII) и поперечные отростки по­ясничных позвонков.

В механизме тупой травмы почки значительную роль отводят и гидродинамическому фактору. Почка — анатомический орган, наполненный жидкостью: клубочки — первичной мочой и кро­вью, чашки и лоханка — вторичной мочой. Установлено, что при повышенном гидростатическом давлении повреждение возника­ет не только в месте приложения силы, но и в другой части почеч­ной паренхимы и даже в контралатеральной почке [Пытель Ю.А., 1993; Лопаткин Н.А., 1998; Ъпстинский О.Л., Тиктинский И.О., 2002].

К заболеваниям почки, способствующим повреждению органа даже при незначительной силе воздействия, относят почечные ки­сты, опухоль, гидронефроз, туберкулез, камни, паранефрит, а также аномалии развития [Аляев ЮТ., 1993; Неймарк А.И., Мисюрен-ко В.П., 1996; Пиголкин Ю.И. и др., 1997; Породенко В.А., 1999; Bschieipfer Т. et al., 20021.

Классификация и виды травмы почки. К настоящему времени предложены разные классификации травмы почки, в основу кото­рых положены характер и локализация травмы, вид повреждающего фактора, а также рентгенологические, анатомические и клинико-морфологические ее характеристики [Жукова М.Н., 1965; Дунаев­ский Л.И., 1969; Шаплыгин Л.В., 1999; Тиктинский О.Л., Тиктин­ский И.О., 2002].

Повреждения почки подразделяют на открытые и закрытые (тупые), по характеру травмы — на изолированные и сочетанные. Травма почки в зависимости от локализации повреждения быва­ет одно- и двусторонней. Открытую травму почки делят по виду повреждения на касательные, сквозные, слепые, ранения сосуди­стой ножки, а по типу примененного оружия — на огнестрельные и ранения холодным оружием [Дзирне И.Х., 1915; Цыбуляк Г.Н., 1995]. В мирное время преобладает закрытая (тупая) травма поч­ки [Гуманенко Е.К. и др., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Qin R. et al., 2002].

Наиболее популярной, имеющей широкое практическое при­менение в России, является классификация травмы почки, пред­ложенная Н.А. Лопаткиным (1998). В этой классификации тупое повреждение почки автор подразделяет на 7 групп.

1. Ушиб почки с множественными кровоизлияниями в парен­химе при отсутствии макроскопических признаков ее разрыва и подкапсульной гематомы.
2. Повреждение околопочечной жировой клетчатки и разрывы
3. фиброзной капсулы с мелкими надрывами коркового слоя почки и образованием паранефральной гематомы.
4. Подкапсульный разрыв почечной паренхимы, не проникаю­щий в чашечно-лоханочную систему. Как правило, этот вид травмы почки сопровождается обширной паранефральной гематомой.
5. Разрыв фиброзной капсулы и почечной паренхимы, прони­кающий в чашечно-лоханочную систему. Этот вид почечной травмы сопровождается формированием паранефральной урогематомы.
6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное по­вреждение почечных сосудов с сохранением целости самого органа.
7. Контузия почки, ввследствие дистанционной литотрипсии или другой травмы.

В США ран мча юг 5 степеней травмы почки, каждая из кото­рых соответствует определенной тяжести возникших поврежде­ний | Moore ! I et al., 1989]. В основе классификации, принятой American Association for the Surgery (Американская ассоциация хирургов-травматологов), лежит кл пни ко-морфологическая харак­теристика повреждения почки.

В выборе тактики лечения (консервативная или хирургическая) и вида оперативного вмешательства, наряду с другими клинически­ми показателями, основное значение имеет степень анатомическо­го повреждения почечной паренхимы.

Наиболее, на наш взгляд, удобным и отвечающим практическим требованиям является выделение трех степеней тупого поврежде­ния почки [Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003].

• Легкая степень: ушиб почки, субкапсулярное повреждение паренхимы, паранефральная гематома.
• Средняя степень: единичные разрывы коркового слоя, еди­ничный разрыв мозгового слоя, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с повреждением 1—2 сегментов. Тяжелая степень: множественные разрывы паренхимы, про­никающие в чашечно-лоханочную систему, с повреждением более двух сегментов; размозжение почки, отрыв сегмента

Оценка тяжести повреждения почки в соответствии с критериями American Association for the Surgery of Trauma

• сегментов; размозжение почки, отрыв сегмента,
• повреждение сосудистой ножки, отрыв почки от сосудистой ножки или мочеточника. Согласно предложенной классификации, тяжесть повреждения почки в наших наблюдениях представлена следующими количе­ственными показателями.

Распределение больных (в %)в соответствии со степенью тяжести тупой травмы почки

Морфологическая классификация травмы почки по J.W. МсАп-inch (2005).

а — повреждение I степени: ушиб почки, подкапсульная гематома; б — повреж­дение II степени: ограниченная подкапсульная гематома, разрыв коркового слоя почки длиной не более 1 см; в — повреждение III степени: разрыв коркового ве­щества длиной более 1 см; гид — повреждение IVстепени: г — разрыв коркового, мозгового вещества и чашечно-лоханочной системы почки; д — тромбоз сегмен­тарной почечной артерии без разрыва паренхимы; е—з — повреждение V степени: е — тромбоз почечной артерии;

Одними из первых травму почки описали Гален в III в. до н.э., А. Паре в XVI столетии. В дальнейшем фундаментальные иссле­дования по травме почки были проведены Reyer (1835), Ф.А. Рейн

(1894) [цит. поТиктинский О.Л., Тиктинский НО., 2002].

В.А. Гораш в 1918 г. сообщил всего о 282 наблюдениях травмы органов мочеполовой системы, собранных им в мировой литерату­ре за период с 1756 по 1914 г. Сведения, обобщенные В.А. Горашем (1918,1940), касались в основном травмы органов мочеполовой си­стемы в военное время. Последующие войны привели к росту как частоты травмы органов мочеполовой системы, так и степени ее тя­жести вследствие применения боле агрессивного оружия, увеличе­ния числа повреждающих факторов (iat"),i II).

Отличительной особенностью i равмы в периоды боевых дей­ствий являются часто встречающиеся сочетайные повреждения, при огнестрельных ранениях составляющие 92,1%, а при закрытых травмах — 55,7% [Шпиленя Е.С., Харитонов П.я . 1998; Петров СБ., 1999; Шпиленя Е.С, 20001.

В наших наблюдениях изолированная травма почки существен­но преобладает над сочетанной, составляя 79% всех наблюдений, и отражает общую тенденцию повреждения почек.

за последние 20 лет в Мо­скве (рис. 1.1). По данным F. Hammad и соавт. (2010), по­вреждение почки возникает в 74% наблюдений травмы ор­ганов мочеполовой системы. Тяжелые формы почечной травмы (IV— V степени) авто­ры выявили у 35% пострадав­ших.

Этиология и патогенез. На современном этапе основным (70,0%) повреждающим факто­ром при травме почки является избиение [Довлатян А.А., Черка­сов Ю.В., 2003]. К другим факторам, ведущим к изолированной травме почки, следует отнести падение с высоты собственного ро­ста (23%), транспортную травму (3-4%), ножевое ранение (2%), спортивную травму (1%) (Tazi К. et al., 2000; Kuo R.L. et al, 2002; McAleer l.M. et al.. 2002; Holmes F.S. et al., 2003]. Собственные на­блюдения последних 10—15 лет подтверждают данные зарубежных авторов.

Практика показывает, что почка часто подвержена поврежде­нию при травме брюшной полости и забрюшинного пространства. Повреждение почки, возникающее на фоне тупой травмы живо­та, занимает шестое место (15—16,7%). Среди всех травм органов мочеполовой системы в современных условиях на долю почечной локализации приходится бо­лее 50% наблюдений [Люлько А.В. и др., 1981; Сагтопа-Campos Е.С. et al., 1998; Кесс А.С.,Смит К.С., 2001].

В урологическом отделе­нии Московской городской клинической больницы № 20 с 1986 по 2002 г. пролече­но более 900 пострадавших с различной травмой органов мочеполовой системы, более половины из которых (62%) имели повреждение почки. Этот показатель согласуется с приведенными в литературе данными.

Этиология травмы органов мочеполовой системы.

1 место — избиение; 2 место— падение с высоты; 3 — транспортная травма; 4 — ножевое ранение; 5 — спортивная травма; 6 — огнестрельное ранение; 7 - прочие

Обращает на себя внима­ние, что за последние два десятилетия прослеживается выраженная тенденция к неуклонному росту контингента больных с травмой почки (более чем в 4 раза), в основном за счет изолированного по­вреждения. По данным Е.С. Carmona-Campos и соавт. (1998), 90% всех видов травмы почки составляют тупые повреждения, что под­тверждается нашими наблюдениями.

Открытое повреждение почки встречается крайне редко, две тре­ти больных с травмой почки составляют лица мужского пола моло­дого (20-50 лет) трудоспособного возраста.

Причиной закрытого повреждения почки являются толчки и удары в поясничную область и живот, падение, славление, сильное сгибание тела, быстрое и сильное сокращение мышц. Открытое повреждение почки вызвано применением холодного и огнестрельного оружия.                                                                                                              -

По мнению большинства авторов, степень повреждения почки не зависит от силы воздействия и величины наружной раны. Не­редко глубокое повреждение приходится наблюдать при ничтожно малом травмирующем факторе, особенно в случаях латентно проте­кающего патологического процесса или аномально развитой почки. Удар значительной силы может повлечь за собой только ушиб почки [Соловьев А.Е. и др., 2000; Газымов Д.М., Шилин Г.Ф., 2002]. Более половины всех случаев повреждения почки приходится на бытовую травму [Мунгалов Н.П., 1970].

В патогенезе травмы почки имеют значение сила и направле­ние удара, место его приложения, анатомическое расположение и физическое состояние органа, степень развития мускулатуры, вы­раженность подкожной и околопочечной жировой клетчатки, вели­чина внутрибрюшного давления, степень наполнения желудочно-кишечного тракта.