В диагностическом плане характер боли, «болевой рисунок», реакция больного, его поведение в болевом синдроме, предыстория болевого приступа, приобретают в экстренной диагностике первенствующее значение. Анамнез имеет фундаментальное значение и овладение этим методом является необходимым для врача первой помощи.
Но, к сожалению, многие врачи пренебрегают таким расспросом, лишая себя полезнейшей информации. В картах вызова можно встретить такой «анамнез»: заболел (тогда-то), принимал (то-то ). Нет необходимых данных, нет анамнеза приступа, нет анализа. Простое перечисление отрывочных сведений, пригодных разве для заполнения свободного места в карте вызова. Отсюда ошибочный диагноз «стенокардия», там, где ее нет, ( гипердиагностика ) или, что еще хуже - «остеохондроз», вместо ИБС ( гиподиагностика ).
Б-я З-а. 66 лет, вызов принят 30.01.08, в 20 часов 28 мин., прибытие в 20час. 47 мин.
Жалобы: Периодически появляющиеся боли за грудиной, опоясывающие грудную клетку.
Анамнез: Боли появились около 20 часов, самостоятельно ничего не принимала, на момент приезда бригады боли прошли. Со слов пациентки, для уменьшения боли вынуждена обездвижено лежать, уменьшая глубину вдоха. (Стиль написания приводится дословно). Дополнительно больная сообщила, что в 1995 году перенесла инфаркт миокарда, документов на руках нет.
Диагноз: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. В соответствии со стандартом, больной была записана ЭКГ ( Рис. 30). Заключение: Синусовый ритм, 60 уд. в 1 мин., электрическая ось сердца направлена горизонтально. Блокада правой ножки пучка Гиса. Диффузно-дистрофические изменения в миокарде. В сравнении с ЭКГ от 21.01.08 без динамики.
Больная оставлена дома, оказанная помощь - коринфар 20 мг, через 30 минут АД со 160/90 мм рт .ст. снизилось до 140/80 (обычное - не указано).
Проводя в начале рабочего дня поисковую работу, заведующая подстанцией обратила внимание на несоответствие ( отсутствие логической связи) между жалобами, данными ЭКГ и диагнозом. К больной была активно направлена бригада. Врач, прибывший на поисковый вызов, выяснил, что ухудшение у больной в течение месяца, имеет место учащение приступов. На повторно снятой ЭКГ – без динамики (рис. 31). Больная обезболена, госпитализирована в горбольницу № 20 с диагнозом: ИБС, ПИКС, нестабильная стенокардия. ( Как выяснила заведующая подстанцией, в стационаре диагноз подтвердился).
Проанализируем этот случай. В карте вызова первого врача налицо дефекты в сборе анамнеза. Говоря о загрудинных болях, не сказано, с чем связано их появление, изменилась ли двигательная активность после возникновения боли. Следует обычный штамп: «Заболела (тогда-то), принимала (то-то). Указав о перенесенном инфаркте, врач не вынес в диагноз на лицевую сторону карты ИБС, ПИКС. Для диффдиагностики остеохондроза и ИБС не проведена проба с нитроглицерином. На ЭКГ убедительные признаки ишемии в области задней стенки, тем не менее врач выдает «дежурное» заключение: диффузно-дистрофические изменения в миокарде. «ЭКГ без динамики» в сравнении с ЭКГ от 19.01. Врача не интересует, по поводу чего, где и кем она была снята: в поликлинике, скорой помощью. В результате - формальное заполнение строчек карты вызова, не имеющее ничего общего с вдумчивым сбором и осмыслением необходимой информации. Как результат – дефект заполнения карты привёл к дефекту диагноза, который, в свою очередь, к дефекту тактики. И врач, уверенный в своем диагнозе, даже не предложил больной госпитализацию.
Как видно из разобранного примера, регистрации ЭКГ при диагнозе «Остеохондроз» - не достаточно, она должна быть грамотно интерпретирована, иначе сам факт наличия ЭКГ - пустая формальность. Только благодаря внимательно проведенной работе заведующей подстанцией удалось избежать (что весьма вероятно) печального исхода.
При разборе данного случая данные из карты врача, первым выехавшим к этой больной, были введены в диагностическую систему, созданную в СОМИВЦ «Неотложная кардиология», которая имеется в оргметодотделе станции. Был получен следующий ответ «Мелкоочаговый инфаркт миокарда, желудочковой перегородки сердца. Наиболее вероятный». Таким образом, даже этих «скудных» данных, собранных первым врачом, было вполне достаточно для постановки правильного диагноза.
В одной из песен о ветеране Отечественной войны, есть такие слова: « Отчего же ты замер, на сердце ладонь !?» Какая точная наблюдательность, особенно, если учесть, что эти слова принадлежат не врачу, а … поэту! Здесь и изменение поведения больного в приступе стенокардии: «ЗАМЕР», и точное указание места боли «НА СЕРДЦЕ ЛАДОНЬ». Вот бы нашим врачам так описывать больного! Некоторые авторы предлагают таблицы, которые могут оказать существенную помощь при проведении дифференциальной диагностики между болями коронарного и некоронарного генеза. Они не содержат принципиальной разницы, однако их использование целесообразно при недостатке времени, что характерно для условий догоспитального этапа. Одну из таких таблиц ( ее автор – профессор В. В. Руксин ), мы приводим : см. таблицу 3 [17].
Молодым врачам, самостоятельно работающим фельдшерам а также студентам старших курсов, кроме этой, могут также принести пользу дифференциально-диагностические таблицы, разработанные в Свердловском областном медицинском информационно-вычислительном центре ( СОМИВЦ), мы приводим их в приложении, см . Приложение 2, [15].
Примечание: Малый размер таблиц позволит оформить их в виде трех неболших карточек ( таблица 1 и на обороте таблица 1а и т. д.). Такой формат удобен для использования их в любой обстановке ( на вызове у постели больного).
