{mainvote}
Ещё раз о заполнении карты вызова. Правила заполнения карты вызова скорой помощи были опубликованы большим тиражом в 1998 году, хотя составлены были гораздо раньше. Сборники, в которых они напечатаны, имеются на всех подстанциях. В 2000 году ЦМК, обратив на них внимание, утвердил эти правила в Министерстве Здравоохранения СО, приказ подписал Министр З С О М. Скляр. Поэтому несоблюдение указанных правил правомочно расценивать как невыполнение приказа с вытекающими последствиями. Скорая помощь всей Свердловской области работает в свете этого приказа. Остановка только за Екатеринбургом.
ДОСТОВЕРНОСТЬ ЗАПОЛНЕНИЯ. Давайте посмотрим, как мы выполняем этот приказ. Возьмём данные последнего анализа, проведенного в ОМО - 49 карт, представленные на экспертизу претендентом на получение категории. На что хочется обратить внимание ?
Их 49 карт – в 26 случаях температура – 36,0 . Понятно, не измеряла. Но позволительно задать вопрос, если температура написана с потолка, почему нужно верить данным АД, пульса, указаниям «носилки», там где их не было. И у нас есть такие факты.
АНАМНЕЗ ПРИСТУПА. Уже в других городах знают, что такое «анамнез приступа», о нём напечатано во многих книгах, этот термин включен в словарь, изданный под эгидой Минздрава РФ. Наши - не знают. В 12 картах - замечания по сбору анамнеза.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ. В тех же рекомендациях указано, что повторное введение того же препарата или его аналога, оправдано тогда, когда нет эффекта от предыдущего введения. Понятно, что после первого назначения должна следовать запись, о наличии или отсутствии эффекта от проведенной терапии. Чтобы избавить врача от лишней писанины, которую мы все дружно не любим, нами придумана даже краткая форма записи.
Например: После 1. эффекта нет, введено 2. А что мы видим в действительности? В карте написано: 1. Коринфар, 2, Магнезия. Кто докажет, что введение магнезии оправдано, может быть хватило бы коринфара? Делают сразу и то и другое. Нелогично, неоправданно, неграмотно. Только не нужно говорить об экономии времени. Врач должен находиться у больного столько, сколько требует состояние больного. Один из ветеранов отечественной скорой помощи , М. А. Мессель писал в своей книге ещё в 1968 году: «Динамизм в работе скорой помощи заключается в быстром получении вызова и скором прибытии к больному. Как только врач прибыл к больному, всякая спешка не должна иметь места».
Далее. О коринфаре. В литературе утвердилась тактика начинать купирование неосложненного гипертензивного криза с таблетированного коринфара. Есть и наши работы. Об этом написано и в современных стандартах. Я говорю Вам не для того, чтобы Вы так лечили, думаю, что Вы знаете, а для того, чтобы обращали на внимание при проведении экспертной работы. Кстати, из упомянутых 49 карт ни на одной из них нет никакой пометки заведующего подстанцией, кроме росписи. Или карты не просматривались, или этих дефектов не увидел заведующий. В том и в другом случае хорошего мало. По 49 картам сделано 76 замечаний. Или 155 процентов. Совсем как в той шутке, когда у одного врача смертность равнялась 102 %.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Здесь нужно выделить две составляющие. 1.Анализ электрокардиографических данных. И 2. – Её оформление.
Не ошибусь, если скажу, что заключение пишут для того, чтобы … заполнить отведенные для этого строчки. Чем иначе можно объяснить такие записи, как «диффузно-дистрофические изменения в миокарде», там где их либо нет, либо есть что-то более существенное. Недавно встретился еще один «шедевр» - «метаболические изменения в миокарде».
Когда врач скорой помощи, не врач кабинета функциональной диагностики, а именно врач скорой помощи смотрит электрокардиограмму, его прежде всего должны интересовать изменения, которые информируют о наличии острой коронарной патологии, т.е. смещение сегмента ST, появление патологического зубца Q, и отрицательного Т, если их не было на старых электрокардиограммах. Поэтому всякая, не побоюсь, «словесная шелуха», или если хотите, информационный шум, пригодны только для того, чтобы заполнить место в соответствующих строчках карты вызова. Но при детальном анализе оказывается, что того, чего нужно в карте нет. Заключения, если это вообще можно назвать заключением, настолько безлики, что от одной электрокардиограммы их можно подставить к другой - и ничего не изменится. В одном из рассказов И.Ильфа и Е. Петрова есть такое сравнение – « это была обычная стенгазета, которая с одинаковым успехом могла висеть и в аптекоуправлении и на Черномормком пароходстве». Это сравнение всегда возникает в памяти, когда читаешь «заключение» наших врачей. Еще мне вспоминается, как одна наша врач добросовестно рассчитала отрезок РQ, а у больного была мерцательная аритмия. Позволю напомнить, что интерпретация ЭКГ должна состоять из описания тех изменений, которые увидел ( или не увидел) врач, и собственно заключения, как вывода из того, что было описано. У нас же все это сваливается в одну кучу. Отсюда и результаты.
Вторая часть ЭКГ- обследования это документальное оформление бланка: число, фамилия больного, скорость записи, контрольный сигнал ( милливольт), обозначение отведений. В новых аппаратах всё это пишет сам электрокардиограф (пока ещё кроме фамилии). Так хотя бы не выбрасывайте эти данные в мусор. Это не формальность, это культура производства, если хотите, показатель профессиональной грамотности врача. И снова эти «мелочи» проходят мимо внимания экспертов.
Совсем свежий пример, вернее – два.
1. Б-ная С. 59 лет. Жалобы на общую слабость, давящие боли за грудиной без иррадиации. Отмечена ДБП - ~ 24 часа. На электрокардиограмме отчётливо видны: подъем сегмента ST в отведениях V1, V2, V3, депрессия этого сегмента в отведениях I, II, avF. Выражен зубец Р в этих же отведениях. Перечисленные изменения на ЭКГ у доктора интерпретировались в следующее заключение: синусовая тахикардия, с ЧСС 110 в 1 минуту, диффузно-дистрофические изменения в миокарде. И все ! Вот при такой достаточно убедительной ЭКГ картине, что в сочетании с жалобами, возрастом больной – 59 лет, не вызывает сомнения в диагнозе. ( даже у студентов 5 курса, чьи познания в ЭКГ общеизвестны), появляется диагноз – Гипертоническая болезнь III ст. криз второго типа , сахарный диабет IIтипа, стадия субкомпенсации. Результат вызова – 21. Через 16 часов, при повторном вызове больная была госпитализирована в Центр «Кардиология», откуда поступила претензия на позднюю госпитализацию больной с инфарктом миокарда.
Еще один пример.
2. Больная 56 лет. Жалобы: ноющие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правую руку, связанные с движением. На электрокардиограмме отчетливо видна депрессия сегмента ST в отведениях II, III, avF. Депрессия сегмента в указанных отведениях вполне четко указывает на патологию определенной локализации. И между тем появляется заключение: синусовый ритм, 75 в 1 мин. метаболические изменения в миокарде. ЭКГ для сравнения нет. Больная оставлена дома, вызван участковый врач. Хотелось бы знать, что за гений смог определить по электрокардиограмме наличие метаболических изменений в миокарде? Разве депрессия сегмента указывает на метаболические изменения? Ставится диагноз – Межреберная невралгия справа. Скажите, у женщины в 56 лет может быть ИБС? Согласитесь, может. Тогда скажите где диффдиагностика? Где нитроглицериновая проба и повторное ЭКГ-исследование после дачи нитроглицерина? Ничего этого нет. С учетом диагноза – помощи – никакой. А боли продолжают беспокоить. Поэтому через 12 часов снова вызов скорой помощи. Доктор Наливайко приехал к трупу. Вот вам и межрёберная невралгия с точкой. С учетом имеющихся жалоб и изменений на ЭКГ, что еще нужно было, чтобы, если не диагностировать, то хотя бы заподозрить ОКС?, а значит принять правильное тактическое решение. Любопытно, в графе результат вызова стоит 11, а сверху жирно - 21. Может быть у врача возникала мысль о госпитализации, что же тогда (или кто) увел в сторону от правильной мысли? Когда на заседании ЛЭК у врача спросили, почему он не придал значения депрессии сегмента STв «задних» отведениях, он ответил, что не придал значения потому, что депрессия составила не более 1 – 2 мм. ! Комментарии, как говорится, излишни. По поводу результата 11 (21) врач сообщил, что это фельдшер вначале машинально написал «11». Получается, что фельдшер был ближе к истине.
Теперь самый главный вопрос. Во втором примере, первый вызов был утром, второй – в 19 часов. Чем занимался заведующий подстанцией и почему он не обратил внимания на такой вызов, по которому срочно нужно было принять меры: созвониться с больной, активно направить бригаду, т.е. сделать поисковый вызов, может быть исход мог бы быть другим. Ответ простой - в этот день заведующего вообще не было на подстанции. Он занимался вопросами автотранспорта. Очевидно, это важнее для медицинского работника такого уровня. А что другой человек с техническим образованием не мог решать эти вопросы? Разве это дело заведующего подстанцией? И если у него есть свой автомобиль, это не значит, что он еще должен заниматься и автотранспортом скорой помощи. Для этого есть специально обученные люди. По-моему в медицинском институте вопросы снабжения ГСМ и ремонта двигателей ещё не изучают. Есть расхожая поговорка, «каждый должен заниматься своим делом». Может быть это как раз тот случай ? Что же касается первого примера, то дело было в субботу, заведующего не было на подстанции по вполне понятной причине. Поэтому никаких претензий к нему предъявлять нет оснований. Как же быть в подобных случаях, как подстраховаться в субботу, в вечерние и ночные часы? Оказывается очень просто.
«Для осуществления контрольных выездов на станции скорой помощи с числом вызовов свыше 75 тысяч в год, выделяется дополнительно одна автомашина без специального оборудования». Таксказанов пункте 15, Приказа № 179 МЗ СР РФ от 01.11.04. Вот именно эта служба ( речь идет, конечно, об ЛКС ) и призвана страховать от всяких неприятностей, подобных описанным выше, и от которых, и это не громкие слова, иногда зависит ЖИЗНЬ человека. Непонятно только почему предписание МЗ и УЗ до сих пор не выполнено. Кто не понимает важности этой службы, тем более, что она санкционирована приказом Федерального министерства и подтверждена приказом местного Управления?
Мы уже привыкли принимать действенные меры лишь тогда, когда жаренный петух клюнет, сами знаете куда. Так может быть нужен большой скандал в виде прокурорского запроса или ещё чего-нибудь в этом роде, что по теперешним временам вполне реально. Представьте себе что по поводу смерти этой женщины, которой было всего 56 лет, поступает жалоба в прокуратуру. Я не знаю, какие оправдания можно будет найти. Атипичный случай? Так это не так. Больная сама отказалась от госпитализации ? Так ей никто не предлагал. Как бы вы поступили на месте руководителя, который должен в данной или подобной ситуации защитить своего сотрудника ? Согласен, трудно. Так может быть стоит всерьез подумать о способе защиты, которая могла бы обезопасить больных и значит и наших коллег. Тем более, что здесь нет надобности идти ни на какие ухищрения, ничего не нужно изобретать, нужно только выполнить приказ Минздрава России, который к тому же подкреплен приказом Управления здравоохранения нашего города. Нужно возродить эту службу и добиться её качественного функционирования. Можно понять главного врача, предъявлявшего претензии к нашей ЛКС, если врач проводит на подстанции 2 часа, а потом в журнале появляется запись: на подстанции порядок, бригады выходят на вызов без задержки. Для того, чтобы появилась такая запись не нужно быть врачом ( да и фельдшером тоже) !
Существует еще один способ осуществления действенного контроля за качеством оказания помощи. Есть такая должность – старший врач подстанции. Это начмед в миниатюре, в масштабе подстанции. Доподлинно известно, что такие должности есть у наших коллег в Челябинске, Уфе, возможно в других городах. В задачи этого руководителя входит только работа с картами, с врачами, самостоятельно работающими фельдшерами. Возможности создания этой должности, как нам рассказали коллеги из этих городов, заложены в Приказе № 100, затем вопрос согласовывается с УЗ. Главное, чтобы необходимость этой структуры поняло руководство. При желании можно сделать многое.
На сегодняшний день, пока еще целый ряд вопросов организации работы заведующих находится на уровне позавчерашнего дня, а о таком понятии как «научная организация труда» - вообще забыли. Поэтому позволю себе еще раз напомнить Вам, уважаемые коллеги, что придя на работу, Вы должны начать свой рабочий день не с графиков. Не с проблем шоферов, и т. д. Вы должны задать себе вопрос: «А не остались ли дома больные, которые должны были быть госпитализированы ?» Согласитесь, никакая, даже самая важная работа не стоит того, чтобы из-за нее погиб человек, из-за того, что ему неадекватно была оказана помощь, или его не госпитализировали вовремя, а завподстанцией узнал об этом слишком поздно. Ведь самая главная задача нашего учреждения - пусть это не звучит банально, оказание экстренной медицинской помощи. А Ваша задача - этим оказанием помощи руководить, т. е. контролировать качество её оказания. Позвольте ещё в связи с этим напомнить, что такое экстренная медицинская помощь. Это такой вид помощи, неоказание которой, или оказание несвоевременно, или не в полном объёме – может представить реальную угрозу для здоровья или жизни больного.
На приём к руководителю все сразу не входят. Существует определённая очерёдность. Такая очерёдность должна быть и в работе заведующего. У руководителя должен быть чёткий график тех дел, которыми он должен заняться в первую очередь. Это так называемый сетевой график. На листе слева сверху вниз обозначены все виды деятельности, которыми должен заниматься управляющий в течение дня. Вверху - наиболее важные дела, и вниз по убывающей. Каждому занятию отведено определенное время в течение дня. График может нарушить только какое – нибудь ЧП. А если кто- то к Вам пришёл или позвонил, и Вы, бросив свои дела, прописанные в этом графике, занялись внеочередным, это нарушит график. Получится работа «в режиме пожарной команды», которая оправдана только при пожаре. Попробуйте составить такой график. Дайте его на подпись главному врачу, и каждый раз отмечайте на нём, кто помешал его соблюдению. Может получиться интересный материал ! И если тому, кто «влез без очереди», Вы скажете свое «НЕТ», прежде всего я просмотрю карты больных группы риска, потом - всё остальное», Вы поступите правильно. Этим Вы заставите себя уважать. Такая тактика придумана давно, она применяется в тех учреждениях, где соблюдается порядок в работе, порядок, который в нашей работе имеет выход в конечном счете в спасении жизни больного, и это не красивые слова. Мы с вами сталкиваемся с этим постоянно.
Позвольте напомнить ещё одну прописную истину. Основной структурной единицей в скорой помощи является выездная бригада. И это понятно. Поэтому всё должно быть подчинено деятельности именно этого звена. Все остальные службы должны работать на это звено, а не наоборот! В Челябинске отсутствие заведующего подстанцией на рабочем месте – ЧП. Там нет никаких оценочных комиссий. И ничего, работают не хуже нас. А может быть и лучше. Вспомните вертикаль власти, которая существует в скорой помощи. Врач бригады, - он подчиняется заведующему подстанцией, - который, в сою очередь, подчиняется заместителю главного врача по лечебной работе, или непосредственно главному врачу. Других начальников, как можно убедиться, в этой вертикали – нет. Да и быть не должно, так как руководство медицинской деятельностью учреждения может осуществлять только специалист, имеющий психологию медика, т. е. врач. ( Интервью профессора Л. Рошаля ).
Мне пришлось некоторое время работать на двух наших подстанциях. Там распечатали и вывесили для всеобщего обозрения правила заполнения карты вызова. Кое-что со временем забывается, поэтому бывает полезно напомнить. Вам, надеюсь знакома поговорка - REPETICIO – MATER STUDEORUM ! По отзывам работающих там врачей такая шпаргалка помогает им в работе. Может быть есть смысл сделать это и на других подстанциях ? Как ваше мнение ?
