Оксигенация

В норме при дыхании атмосферным воздухом на уровне моря Ра₀₂ составляет 80-100 мм рт. ст. Это идеальный результат, к которому следует стремиться при респира­торной поддержке. Однако у многих больных, находящихся в критическом состоя­нии, целевые значения приходится менять, учитывая^ену, которую приходится пла­тить за токсичность кислорода и повреждение легких избыточным давлением. В табл. 10-2 перечислены целевые значения Ра₀₂ с учетом тяжести исходного пора­жения легких. У некоторых больных при условии адекватной функции сердечно­сосудистой системы, отсутствия метаболического ацидоза, понижения обмена веществ из-за седации и миорелаксации и при нормальной температуре тела допусти­мый уровень Рао₂ может быть снижен до 50 мм рт. ст. Хотя длительное поддержание Рйо₂^на таком уровне не рекомендуется, риск потенциальных неблагоприятных эф­фектов высокого давления и высокой Fi₀₂ у некоторых больных может оказаться более важным фактором, чем благоприятные эффекты Рао₂^> 50 мм рт. ст.

Вентиляция

Нормальное значение Ра_Со₂ составляет 35-45 мм рт. ст., и при ИВЛ этот уровень должен служить целью у всех больных, кроме тех случаев, когда риск повреждения легких высоким пиковым альвеолярным давлением перевешивает преимущества нормального напряжения углекислого газа в артериальной крови. При отсутствии у пациента повышенного внутричерепного давления или выраженного метабо­лического ацидоза можно допустить повышение Расо₂ ДО 80-100 мм рт. ст., чтобы избежать опасного подъема пикового альвеолярного давления. Рост Ра_С02 сверх 100 мм рт. ст. нежелателен, а при напряжении С₂ более 150 мм рт. ст. снижается почечный и спланхнический кровоток, возникают пшеркалиемия и судороги.

Кислотно-основное состояние

У большинства пациентов целевым значением рН при искусственной вентиляции является 7,35-7,45. Однако при неизменном максимальном пиковом альвеолярном давлении может наблюдаться рост Расо₂» поэтому всегда существует потенциальн опасность развития дыхательного ацидоза. Если Ра_Со₂ повышается постепенно, то, п отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы и почек, значен рН 7,20-7,30 обычно не угрожают какими-либо расстройствами, хотя при быстром повышении Ра_Со₂ происходит значительное снижение рН. Большинство больных, не страдающих серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями или сепсисом, удовлетворительно переносят снижение рН до 7,25. Некоторые больные переносят даже снижение рН ниже 7,20, но при этом надо очень внимательно следить за состо­янием сердечно-сосудистой системы и почек.

Следует избегать развития респираторного алкалоза; исключение из этого пра­вила составляют случаи повышенного внутричерепного давления. Многие клиниг цисты, следуя старой традиции, рассматривают респираторный алкалоз как вполне безобидное состояние. Однако с респираторным алкалозом могут быть связаны мно­гие осложнения, включая электролитные расстройства (например, гипокалиемия, снижение концентрации ионизированного кальция в крови), повышение сродства гемоглобина к кислороду, что затрудняет высвобождение кислорода в тканях (сме­щение влево кривой диссоциации оксигемоглобина) и снижение мозгового крово­тока.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Концепция физиологической нормы должна быть пересмотрена в отношении ИВЛ, поскольку ИВЛ сама способна привести к повреждению легких.
• Для уменьшения риска повреждения легких, обусловленного ИВЛ, плато конеч-но-инспираторного давления (пиковое альвеолярное давление) следует поддер­живать на уровне ниже 30 см вод. ст.
• Дыхательный объем у больных с острыми или хроническими заболеваниями лег­ких не должен превышать 10 мл/кг.
• На ранней стадии ОРДС целью применения ПДКВ (10-20 см вод. ст.) является поддержания альвеол в раскрытом состоянии.
• Пермиссивная гиперкапния — это целенаправленный выбор таких параметров ИВЛ, при которых напряжение С₂ в артериальной крови становится выше 40 мм рт. ст. (50-100 мм рт. ст.)
• Большинство больных удовлетворительно переносят снижение рН до 7,20 при отсутствии значительных сердечно-сосудистых, почечных или неврологических расстройств.
• Следует стремиться к тому, чтобы Fi₀₂ не превышала 0,6.
• Высокое значение Fi₀₂ менее опасно для легких, чем высокое значение давления конечно-инспираторного плато.
• Целевое значение напряжения кислорода в артериальной крови надо снижать соответственно возрастанию тяжести острого поражения легких; минимально допустимым уровнем напряжения кислорода в артериальной крови у некоторых больных может быть 50 мм рт. ст.

ELEVYE POKAZATELI GAZOOBMENA

Добавить комментарий