Основным показанием к назначения! ПДКВ служит ОРДС. Целью использования ПДКВ в этой клинической ситуации является предотвращение дерекрутирования альвеол и поддержание тс гавки кислорода к тканям. Кроме того, ПДКВ применя­ют для уменьшения внутрИЛегочногО шунтирования, устранения гипоксемии, умень­шения работы дыхания и снижения работы миокарда. Важно, чтобы достижение этих целей не сопровождалось уменьшением сердечного выброса.

у взрослых пациентов величину ПДКВ следует подбирать таким образом, чтобы предотвратить дерекрутирование. Во всех случаях использования ПДКВ необходи­мо следить за артериальным давлением и показателями пул ьсоксиметрии. Правильно выбранный уровень ПДКВ позволяет, после применения увеличенного дыхатель­ного объема или специального маневра по рекрутированию альвеол, поддерживать возросший объем легких. В идеале ПДКВ должно быть установлено выше нижней точки перегиба кривой давление-объем. Однако в клинической практике определе­ние этой точки затруднительно. у больных с ОРД С при сохранении стабильных гемо-динамических показателей ПДКВ надо устанавливать на уровне, при котором веро­ятнее всего можно добиться рекрутирования альвеол, а затем медленно снижать величину ПДКВ до наименьшего значения, которое позволяет поддерживать насы­щение гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне 90-95 %. Обычно при ОРДС величина ПДКВ составляет 10-20 см вод. ст. Не следует Снижать уро­вень ПДКВ без веской причины. Поддерживать ПДКВ на найденном оптимальном уровне надо до тех пор, пока не удастся уменьшить fio₂ до 50 %. После достижения Fio₂ < 50 %, можно приступить к постепенному снижению ПДКВ под соответствую­щим мониторным контролем.

Поскольку ПДКВ способно оказывать неблагоприятное воздействие на сердеч­но-сосудистую систему, то при его использовании необходимо осуществлять тща­тельный мониторинг кровообращения (табл. 9-1). Перед каждым повышением ПДКВ и после повышения следует контролировать насыщение гемоглобина кисло­родом. Самая главная цель — доставка кислорода. Если при ПДКВ увеличивается насыщение гемоглобина кислородом, но одновременно снижается сердечный вы­брос (то есть, в целом, уменьшается транспорт кислорода), то конечным эффектом ПДКВ может оказаться ухудшение оксигенации тканей. Поскольку повышение оксигенации способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы, преимущества ПДKB заключаются в увеличении насыщения гемоглобина кислоро­дом, уменьшении работы миокарда и повышении сердечного выброса до более при­емлемого уровня без значительного ухудшения доставки кислорода. В целом состо­яние оксигенации можно довольно точно оценить по сатурации гемоглобина кисло­родом» поэтому необязательно сопровождать каждое изменение ПДКВ или Fi₀₂ анализом газового состава артериальной крови.

Резко нельзя отменять ПДКВ. Если эффекты ПДКВ оценивают регулярно, то необходимость в резком изменении параметров этого режима возникает редко. Глав­ное внимание необходимо уделить предупреждению дерекрутирования альвеол при отмене ПДКВ. Такое же пристальное внимание следует обратить на возможное раз­витие гемодинамической нестабильности, если на момент отключения ПДКВ у боль­ного наблюдается положительный водный баланс. Адекватно подобранный уровень ПДКВ позволяет удерживать хрупкий баланс жидкости в малом круге кровообра­щения при нарушенной функции левого желудочка. В этой ситуации уменьшение величины ПДКВ может изменить пред- и постнагрузку левого желудочка и спрово­цировать развитие отека легких. Если оксигенация артериальной крови удовлетво­рительна при Fio_a < 0,5, то величину ПДКВ медленно уменьшают (табл. 9-3). Если параллельно снижению ПДКВ, уменьшается и насыщение гемоглобина кислородом, то возвращаются к предыдущему уровню ПДКВ, а не увеличивают Fio

Постепенное прекращение оксигенационной поддержки

1. Уменьшить Но₂ до < 0,50
2. Вернуть соотношение вдох/выдох к значению 1 : 2 (если использовалось более про­должительное время вдоха)
3. Уменьшить ПДКВ до 5 см вод. ст.
4. Снизить Fi₀₂ до 0,40

На этом уровне прекратить ИВЛ

Добавить комментарий