Поддержание в конце выдоха давления, превышающего атмосферное, называется режимом положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Обычно этот термин применяют по отношению к больным, которым проводится аппаратная вентиляция. Режим постоянно положительного давления в дыхательных путях (СРАР) за­ключается в создании положительного давления в конце выдоха при самостоятель­ном дыхании. В обоих случаях физиологические эффекты, показания и меры пред­осторожности одинаковы, единственное различие заключается в том, что ПДКВ при­меняется на фоне аппаратной вентиляции.

Физиологические эффекты

При создании положительного давления в конце выдоха увеличивается среднее дав­ление в дыхательных путях и среднее внутригрудное давление. Это оказывает влия­ние на многие физиологические функции. При адекватном выборе уров­ня ПДКВ улучшаются легочная механика и газообмен, но воздействие на сердечно­сосудистую систему может быть различным.

Механика дыхания

Поскольку внутрилегочное давление и объем взаимосвязаны, то приложение ПДКВ сопровождается увеличением функционально^ остаточной емкости (ФОЕ). При ос­тром повреждении легких, когда происходит коллапс нестабильных альвеол, ПДКВ поддерживает функционирование сохранных участков легких, предотвращая их спа­дение. В результате рекрутирования коллабированных функциональных участков возрастает растяжимость легких Однако в связи с тем, что растяжимость легких при ИВЛ измеряется на участке между конечно-экспираторным и конечно-инспираторным статическим давлением в дыхательных путях, при использовании ПДКВ растя­жимость легких может, наоборот, уменьшиться. Это вызвано тем, что ПДКВ препят­ствует дерекрутированию и рекрутированию легких в течение каждого дыхательного цикла (рис. 9-3). У конкретного пациента объем легких, соответствующий конечно-инщираторному давлению, равному, к примеру, 30 см вод. ст., не зависит от уровня ПДКВ. Таким образом, ПДКВ может как увеличить,, так и уменьшить растяжимость легких или вообще не оказать на нее никакого влияния. При адекватном уровне ПДКВ работа самостоятельного дыхания снижается. При избыточном уровне ПДКВ легкие вентилируются на верхнем отрезке кривой давление-объем, поэтому их растяжимость снижается, а работа дыхания увеличивается.

Газообмен

В большинстве клинических ситуаций ПДКВ применяют для повышения Ра₀₂, В первую очередь эта цель достигается предотвращением коллапса альвеол и уменьшением внутри легочного шунта. Адекватный уровень ПДКВ может так­же уменьшить разницу между Ра_Со₂^и Pet_Co₂> а также снизить Ра_Со₂» уменьшив мертвое пространство. Однако избыточное ПДКВ может уменьшить перфузию хорошо вентилируемых участков, что приведет к росту Ра_Со₂ - Pet_CG)₂, увеличению Ра_Со, и мертвого "пространства. У больных с односторонним поражением легких ПДКВ может вызвать избыточное растяжение здорового легкого со сбросом крови в пораженное легкое, что усугубляет гипоксемию.

Инспираторная кривая дав­ление-объем с ПДКВ (10 см вод. ст.) и без него. Поскольку конечно-экс­пираторное отношение давления и объема не изменяется, то на фоне ПДКВ (PEEP) снижается растяжи­мость легкого

Добавить комментарий