Наиболее частой причиной несовместимости переливаемой крови является антиген D, так как именно он наиболее иммуногенен по сравнению с другими антигенами системы Rh. Аллоиммунизация антигенами резус может происходить во время беременности, чаще во время родов, а также при трансфузии крови. Особенно часто аллоиммунизация развивается в тех случаях, когда эти два вида антигенной стимуляции сочетаются.
В литературе обсуждаются и другие причины появления антиэритроцитар-ных антител: трансплацентарный перенос антителопродуцирующих клеток, нейтранатальная микротрансплантация гемопоэтических клеток (СИ. Донсков I соавт. [2, 3], И.С^Липатова [4]). Однако не выяснено, являются лиони вследствие этих причин, транс-
фузионно опасными.
Кроме антигена D, причиной сенсибилизации могут быть факторы с, I С* и е, а также групповые антигены других систем, в первую очередь Kell и Duffy. Однако, как уже упоминалось, антигенная активность перечисленных факторов значительно ниже, чем активность антигена D, поэтому сенсибилизация к ним встречается реже.
Серологические изменения после переливания крови, несовместимой по антигенам резус, имеют особенности. Последние обусловлены как характером поступления антигена в организм, так и иммунным статусом сенсибилизируемого. Важно, каким образом чужеродный антиген поступил в организм: во время беременности или, кроме беременности, были переливания крови, или антиген поступил в организм только с переливаемой кровью.
М.А. Умнова [7] выделила три типа серологических изменений после переливания Rh-несовместимой крови, каждый из которых проявлялся в соответствующей группе реципиентов.
Первая группа реципиентов включала женщин, которые до трансфузии крови были сенсибилизированы вследствие повторных беременностей. Все они были резус-отрицательными и имели какую-либо патологию беременности: выкидыши, преждевременные роды, многоводие, рождение детей с ГБН. Переливание крови ранее им не производилось.
Серологические изменения у реципиентов этой группы были однотипными. До трансфузии и в первые дни после нее присутствовали анти-О-антитела неполной формы с титром 1 : 64 или ниже. К 15-20-му дню титр антител возрастал, достигая в отдельных случаях 1 : 2000. Далее активность антител постепенно снижалась. Иногда выявлялись полные антитела той же специфичности, которые появлялись на 4-7-й день после трансфузии. К 15-20-му дню титр их возрастал, достигая 1 : 128.
К 7-му дню нередко появлялись неполные антитела анти-С, на 7-10-й день анти-С-антитела выявлялись в полной форме. Активность анти-С-антител, как и анти-О-антител, возрастала к 15-20-му дню, их титр достигал 1 : 32 для неполных и 1 :4 для полных.
С 20-25-го дня титр всех антител постепенно снижался. К 60-му дню сохранялись только антитела анти-D, именно те, которые послужили причиной осложнения. Титр их еще долгое время превышал исходный на 2-3 ступени. Эти антитела наблюдались через 2-3 года, и титр их иногда был выше исходного.
Антитела иной специфичности обычно не возникают у женщин-реципиентов, сенсибилизация которых была связана только с беременностями, если первичная стимуляция была обусловлена антигеном D, а не другими антигенами.
Вторую группу реципиентов составили женщины, сенсибилизация которая обусловлена не только беременностями, но и трансфузиями крови.
У них, как и у женщин из первой группы, имели место патология беременности и, помимо этого, сопутствующие заболевания, которые чаще всего и являлись показанием к гемотрансфузии. Если при этом ошибочно переливали резус-положительную кровь, то с увеличением числа трансфузий сначала отмечались посттрансфузионные реакции, а затем возникало гемотрансфузион-ное осложнение.
Серологические изменения при таких осложнениях были характерны для всех больных с данным видом сенсибилизации. В первые дни после переливания несовместимой крови у реципиентов имелись как анти-D-, так и анти-С-антитела в полной и неполной форме. Осложнения у таких больных протекали тяжелее.
Исходный титр анти-О-антител был выше, чем у больных из первой группы, сенсибилизированных только в результате беременности и не получавших гемотрансфузии. Неполные анти-О-антитела чаще всего имели титр 1 : 256, неполные анти-С-антитела - 1 : 16, полные анти-D -1:4, полные анти-С -1:2. Приблизительно на 7-ой день нередко появлялись антитела анти-Е неполной, а затем полной формы.
В дальнейшем динамика титра повторяла картину, характерную для реципиентов первой группы, т. е. титр всех антител достигал максимума к 15-20-му дню, а затем снижался. Антитела, появившиеся после трансфузии несовместимой крови, постепенно исчезали в порядке, обратном сроку их появления: те, что появились позже, исчезали раньше, и наоборот, те антитела, которые появились раньше, циркулировали более длительное время. Антитела, послужившие причиной сенсибилизации и посттрансфузионного осложнения, сохранялись более длительное время. Однако при сходности динамики серологических изменений в рассмотренных группах, титры антител у реципиентов второй группы имели более высокие значения. Максимальный титр антител анти-D неполных составлял 1 : 4000-8000, полных - 1 : 128, анти-С неполных - 1 : 512, полных -1:4, анти-Е неполных -1:8, полных -1:2. Антитела анти-D и анти-С в неполной форме многие месяцы сохранялись на высоком уровне.
Очевидны как сходство, так и характерные различия антителообразования в зависимости от того, возникло осложнение на фоне только беременностей или беременностей и трансфузий крови. В первой группе вырабатывались только анти-О-антитела, во второй - антитела анти-DC; титр антител в первой группе был ниже, чем во второй; во второй группе появлялись дополнительно антитела другой специфичности.
Пока не найден ответ на вопрос, почему в тех случаях, когда беременности сочетаются с трансфузиями крови, образование антител вызывают оба антигена резус - D и С, а при беременности - только D? Как полагает М.А. Умнова {7], решающую роль играет характер поступления антигена. При беременности имм^иизация матери происходит за счет более сильного антигена D, а фактор С как менее антигенный не оказывает иммунизирующего действия. При поступлении же фактора С не только от плода, но и с переливаемой кровью, этот фактор наряду с антигеном D, также дает сильный стимулирующий эффект. К этому можно добавить, что при беременности и в процессе родов в кровяное русло попадает несоизмеримо меньшее количество иммунизирующего субстрата, чем при гемотрансфузии. Может иметь значение и тот факт, что антигенная стимуляция при беременности исходит от одного индивида, в то время как при сочетаннии беременности и гемотрансфузии стимулирующий антиген поступает от разных индивидов.
Третью группу реципиентов составили лица с повышенной склонностью к аллоиммунизации. К ним относятся больные пароксизмальной ночной ге-моглобинурией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Риск посттрансфузион-ных осложнений у этой категории реципиентов выше еще и потому, что им чаще приходится переливать кровь по клиническим показаниям. Осложнение у таких больных обусловлено, как правило, антителами одной специфичности, исходный титр которых невысок. Однако после иногруппной трансфузии титр антител повышается очень резко, достигая исключительно высоких цифр (по данным М.А. Умновой [6], 1 : 1 000 000). Снижается он столь же резко. Иногда наблюдается кратковременное появление других антител. Динамика серологических изменений отличается от таковой у больных двух предыдущих групп резким скачком титра антител.
Таким образом, у всех больных, перенесших переливание несовместимой крови, наряду с общими проявлениями наблюдаются частные особенности, обусловленные иммунным статусом, характером поступления антигена и характером заболевания. Отмечается вариабельность динамики антител, их специфичности и формы. Разнообразие серологических проявлений само по себе не является клинически значимым, и не требует дифференциального лечебного подхода, оно свидетельствуют об имевшем место переливании иногруппной крови, в связи с чем необходимо проведение незамедлительных лечебных мероприятий.
Следует особо подчеркнуть, что сыворотка почти всех реципиентов на пике реакции на несовместимые эритроциты наряду с повышением титра антител, вызвавших осложнение, приобретает способность склеивать эритроциты почти всех доноров. Эта неспецифическая агглютинация эритроцитов чрезвычайно осложняет подбор крови таким больным.
