Серология посттрансфузионных осложнений

Как отмечалось выше (см. Система КеЩ, отсроченные гемолитические ре­акции (ОГР) возникают спустя некоторое время после переливания эритроци­тов. По мнению большинства авторов, они обусловлены аллоиммунизацией |^Цйпиента предшествующими трансфузиями или беременностями [10, 11]. ОбрШЩциеся denovoантитела выделяются в кровяное русло постепенно.

Очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразо-Шшя, появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в кровяном русле реципиента эритроцитами донора. Реакция может начаться через 1-4 недели после гемотрансфузии. Гемолиз перелитых эритроцитов вы­ражен слабо, визуально не диагностируется и может быть заподозрен по сни­жению уровня гемоглобина, отсутствию лечебного эффекта от гемотрансфу­зии, слабоположительной прямой пробе Кумбса, напоминающей химеру, и, наконец, появлению слабых свободно циркулирующих антиэритроцитарных антител.

Антитела, обусловливающие ОГР, имеют характерную особенность, отли­чающую их от классических иммунных антиэритроцитарных аллоантител: они не столь активны. Вскоре после трансфузии, инициировавшей антитело-генез, эти антитела перестают вырабатываться и не выявляются с помощью серологических методов перед очередной трансфузией. Однако вскоре после трансфузии, которая в рассматриваемом случае выполняет роль буста, антите­ла вновь появляются в кровотоке и вызывают ОГР.

На международном форуме по гемовиджиленс - обеспечению безопасно­сти гемотрансфузии (Engelfriet и соавт. [10]) и на международном форуме по диагностике и профилактике ОГР (Fontao-Wendel и соавт. [11]) отмечалось, что ОГР регулярно регистрируются в лечебных учреждениях разных стран, несмотря на то что современная практика гемотрансфузии предусматрива­ет обязательный учет антиэритроцитарных аллоантител в крови реципиента, даже если они ранее выявлялись, но отсутствуют перед очередной трансфузи­ей (Kim и соавт. [14], Knowles и соавт. [15], Zeiler [24]). В связи с этим среди трансфузиологов и иммуносерологов обсуждается вопрос о том, как предот­вратить развитие ОГР. Следует ли проводить 2-3 повторных исследования сы­воротки каждого реципиента или родильницы спустя 2-4 недели и далее через 4-6 мес. после трансфузии или беременности для выявления таких антител? Какова частота антител, вызывающих ОГР, и какой из иммуносерологических методов является оптимальным для прогнозирования ОГР?

Что касается скрининга антител после каждой гемотрансфузии или бере­менности, мнения специалистов разделились. Одни полагают, что из-за огром­ного количества образцов крови, которые необходимо исследовать, чтобы вы­явить прогностические признаки и предотвратить одну клинически значимую ОГР, встает вопрос об экономической целесообразности затрат на эту работу (Solheim, Flesland [11], Milkins и соавт. [11]). Вместе с тем указанные авторы не отрицают необходимости разработки национальных программ, предполага­ющих систему скрининга аллоантител и учета их носителей, с тем чтобы га­рантировать таким пациентам качественную трансфузиологическую помощь, в какую бы больницу они не попали.

Другие специалисты считают, что необходимы другие меры, в частно-Н фенотипирование реципиентов по максимальному числу трансфузионно опасных антигенов и переливание эритроцитов, идентичных по этим антиге­не Речь в первую очередь идет об антигенах Rh-Hr, Kell, Duffy, Lutheran и КШ (Redman и соавт. [18], Schonewille и Brand [19]). Такая мера позволит су­щественно снизить вероятность аллосенсибилизации реципиентов и предот­вратить трансфузионные реакции, в том числе ОГР. Особенно это важно для больных талассемией, серповидно-клеточной анемией и другими заболевани­ями, при лечение которых требуется регулярное проведение трансфузий эри­троцитов.

Частота ОГР

За 6-летний период (1999-2004 гг.) в Регистре трансфузионного риска Дании (DART) зарегистрировано 19 случаев ОГР (Taaning [10, 11]). Согласно DART, под ОГР понимают гемолитические реакции, развившиеся более чем через 24 ч после трансфузии крови и сопровождающиеся положительной пря­мой пробой Кумбса. Посттрансфузионные реакции, не сопровождающиеся положительной прямой антиглобулиновой пробой, даже если они возникли после 24 ч с момента трансфузии эритроцитов, к категории ОГР не относят.

В Дании ежегодно переливают примерно 340 тыс. доз эритроцитов. Следовательно, частота ОГР в ЛПУ Дании составляет 1 на 18 тыс. перели­ваний эритроцитов. Причиной ОГР в упомянутых выше случаях послужи­ли аллоантитела к антигенам систем Даффи, Келл, Кидд, Лютеран, Резус и S. Один пациент, у которого развилась ОГР под действием антител анти-с, умер. По заключению датских специалистов, реакции часто остаются нерас­познанными, поскольку антитела, вызывающие ОГР, слабые, быстро исчеза­ют и в некоторых случаях выявляются только в результате повторных транс­фузий, проводимых с целью купирования анемии.

По данным Организации Красного Креста Финляндии, регистрирую­щей все случаи трансфузионных осложнений, за 2002-2004 гг. в больни­цах Финляндии (население 5,2 млн человек) отмечено только 9 случаев ОГР (Koski, Matilainen [11]). Подчеркивается, что проявления ОГР часто слабо выражены, поэтому их низкая частота может быть обусловлена тем, что не обо всех случаях сообщают.

Kretschmer и Karger [10, 11] оценивают распространенность ОГР в Германии (по данным Маргбургского университетского госпиталя за 2005 г.) как 1 на 3500 трансфузий эритроцитов, а частоту отсроченных серологиче­ских реакций как 1 на 2500.

В Греции за период с 1997 по 2004 г. частота ОГР составила 1 : 23 000 (Politis и соавт. [11]). ОГР отмечались, в основном, у больных талассемией и серповидно-клеточной анемией. Для лечения этих больных расходуется 18-20 % всех запасов крови Греции.

Н Трансфузиологическом центре Вероны (Италия) за 5 лет на 150 тыс. транс-#зий эритроцитов зафиксировано 10 случаев ОГР (Aprili и соавт. [10, 11]).

Антитела, наиболее часто вызывавшие ОГР, относились к системе Кидд. В 2005 г. зафиксированы 2 случая ОГР: в одом она была обусловлена аллоан-тителами анти-Лс^ь, обнаруженными через 14 дней после трансфузии у муж­чины, который в прошлом получал множественные трансфузии, в другом случае была вызвана антителами анти-Vel, выявленными через 13 дней по­сле трансфузии у женщины, у которой первое переливание эритроцитов было 4 года назад.

Schonewille и Brand [19] провели обширный ретроспективный анализ ча­стоты аллоиммунизации в лечебных учреждениях Лейдена (Нидерланды). За 4-летний период, в течение которого было произведено около 495 тыс. транс­фузий, частота аллоантител к трансфузионно опасным антигенам (С, с, Е, е, К, Fy^a, Fy^b, Jk^a, Jk^b, S и s) составляла 0,13 %. Фиксировали только ОГР с оче­видными клиническими признаками гемолиза. Вследствие возрастающей ча­стоты аутотрансфузий актуальность ОГР постепенно утрачивается. С тех пор как в 2003 г. в Голландии была усовершенствована система гемовиджиленс, ежегодно сообщается приблизительно об 1 ОГР на 30 тыс. трансфузий эри­троцитов, то есть около 20 ОГР в год.

В Норвегии регистрируемая частота ОГР менее 1 на 100 тыс. переливаний эритроцитов (Solheim и Flesland [10, 11]). Низкую частоту авторы объясняют тем, что лишь немногих пациентов госпитализируют более чем на 5 дней, а большинство реакций настолько слабо выражены, что пациенты после выпи­ски из лечебного учреждения не обращаются с какими-либо жалобами, ука­зывающими на ОГР.

В Польше частота ОГР составила 1 на 188 тыс. реципиентов (Michalewska [16]). Walewska и соавт. [23] сообщили о 8 ОГР, диагностированных у 7 ре­ципиентов. В одном случае был доказан первичный иммунный ответ на ан­тиген Е. Билирубинемия и желтуха развились через 68 дней после трансфу­зии пяти доз эритроцитов, которые пришлось перелить женщине в связи с острым массивным кровотечением во время первых родов. В сыворотке кро­ви женщины присутствовали анти-Е-антитела. Диагноз ОГР был обоснован тем, что имели место первая беременность и первая трансфузия, Rh-фенотип отца ребенка был DC^wcee и антиген Е, явившийся причиной образования анти-Е-антител и развития ОГР, был привнесен во время трансфузии с эри­троцитами доноров. У другой пациентки ОГР развилась дважды в течение 2 недель трансфузионного лечения. После рождения седьмого ребенка (пу­тем кесарева сечения) родильнице были перелиты две дозы концентрата эри­троцитов. Через 48 ч началась тяжелая гемолитическая реакция с почечной недостаточностью, вызванная антителами анти-s. Анемию купировали транс­фузиями s-отрицательной крови. Через 10 дней после последней трансфу­зии гематокрит снизился до 20 %, уровень сывороточного билирубина п<шГ силе*.до 5,5 мг/мл, концентрация мочевины возросла до 195 мг/мл. В сыв ИИдкрови родильницы были обнаружены анти-с-антитела, обусловившие фарой эпизод ОГР. У остальных 5 больных клинические и лабораторные признаки ОГР проявились через 3-28 дней после последней трансфузии. Антитела в сыворотке и элюатах имели специфичность анти-Е, анти-С, анти-Кр^а и анти-Jk⁸. У пациента, выработавшего анти-Е-антитела, появились еще и анти-К-антитела.

Блокада антител

Блокада антител наблюдается при переливании большого объема несовме­стимой крови. Чаще она происходит у больных с острой массивной кровопо-терей. Это явление заключается в том, что антитела, циркулирующие в кро­ви реципиента, полностью или почти полностью адсорбируются перелитыми.

Эритроцитами. Серологическое исследование крови больного показывает отсут­ствие антител. Клинические проявления посттрансфузионного осложнения при этом слабо выражены. Снижение уровня гемоглобина, отмечающееся у реципи­ента, ошибочно связывают с основным заболеванием, и для коррекции анемии продолжают проведение трансфузий несовместимой крови.

Блокада антител сохраняется в первые дни после трансфузии и затрудняет не только диагностику трансфузионного осложнения, но иногда и определение групповой принадлежности реципиента.

Блокада может происходить в отношении естественных изогемагтлютининов а и Р, а также аллоиммунных антител анти-D, анти-К, анти-Fy³ и антител дру­гой специфичности.

Клинические примеры

Рассмотрим два наиболее типичных для блокады антител случая.

Больная Б., 31 года, масса тела 47 кг, поступила в реанимационное отделе­ние Гематологического научного центра РАМН 14.10.09 г. с диагнозом: син­дром гиперстимуляции яичников, массивное кровотечение. В Центре экстра­корпорального оплодотворения (ЭКО), откуда была доставлена женщина, ей проводили подготовку к ЭКО гонадотропными гормонами. После пункции яичника у больной возникло сильное кровотечение. Кровопотеря составила 3,5 л. Больной перелито 11 л кровезамещающих жидкостей, в том числе 1,5 л эритроцитов А(П) и 4,2 л свежезамороженной плазмы А(И). Реакций на пере­ливания не было.

При поступлении в ГНЦ первичное определение группы крови, выполнен­ное дежурным реаниматологом, а также контрольное подтверждающее опре­деление группы крови, проведенное перекрестным методом двумя врачами-иммуносерологами в двух разных лабораториях, дали одинаковые результа­ты: группа крови больной А„(И). Эритроциты больной агглютинировались ре­агентом анти-А, реагентом анти-В не агглютинировались, в сыворотке при­сутствовали характерные для группы крови А изогемагглютинины (3, изоге-магглютинины а отсутствовали, кровяная химера отсутствовала. Контрольное исследование выполняли профессиональные иммуносерологи с большим ста­жем работы. Исследованный образец крови не вызвал у них никаких сомне­ний, так как ничем не отличался от типичных образцов группы А„(И).

Поскольку сомнений в групповой принадлежности больной не возникло, индивидуальный подбор донора для больной не проводили. С 14 по 20.10.09 г. ей перелили в 7 приемов 2,4 л эритроцитов А(П), 5,4 л плазмы А(П) и 48 доз тромбоцитов А(П). Трансфузионных реакций не было.

Несмотря на интенсивную гемотрансфузионную терапию анемия, наблю­давшаяся у больной при поступлении, не купировалась.

При индивидуальном подборе крови 19.10.09 г. у больной констатирова­на кровяная химера: 80 % эритроцитов агглютинировались реагентом анти-А, 20 % эритроцитов не агглютинировались реагентами анти-А и анти-В. В сы­воротке крови больной присутствовали изогемагглютинины В с титром 1 : 256 и изогемагглютинины а с титром 1 : 16. Возникло подозрение, которое вскоре подтвердилось: больная имеет группу крови О (I), а не А_В(П), как было уста-новлено ранее.

21 по 27.10.09 г. больной перелито в 4 приема 1 л эритроцитной массы 0(1), 0,6 л плазмы А(Н) и 3 л плазмы AB(IV). Кровяная химера 21.10.09 г. со­ставила 70 %, 22.10.09 г. - 10 %, 23.10.09 г. химера выявлялась только при ми­кроскопии. 30.10.09 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Ретроспективное исследование сыворотки крови больной от 14.10.09 г. с помощью непрямой пробы Кумбса позволило выявить микрохимеру. При ми­кроскопии наблюдали мелкие немногочисленные в поле зрения агглютинаты эритроцитов А(И), которые могли быть обусловлены как перелитыми ранее коллоидными средами, так и переливанием иногруппных эритроцитов. Таким образом, уже при индивидуальном подборе должно было появиться сомнение в правильности определения группы крови больной в Центре ЭКО.

Очевидным остается одно: в двух учреждениях в течение 3 недель боль­ной перелито около 4 л иногруппных эритроцитов и около 10 л иногруппной плазмы. На фоне массивной кровопотери переливание такого объема гемо-компонентов вызвало полную блокаду антител и полную кровяную химеру. Определение групповой принадлежности реципиента обычными методами в такой ситуации крайне затруднено. Блокада антител и поступление огром­ной массы антигенного субстрата не позволили развиться типичному для та­ких иногруппных трансфузий посттрансфузионному осложнению. Можно лишь строить предположения относительно того, могли ли трансфузиоло-гии и иммуносерологи указанных учреждений предотвратить иногруппные трансфузии.

Случай переливания большого количества иногруппной эритроцит­ной массы и плазмы с благоприятным исходом описали В.Г. Никогосов и Т.В. Фадеева [5].

Больная О., 35 лет, поступила в Каменскую городскую больницу Ростовской области 18.06.1992 г. с диагнозом: ревматоидный полиартрит. В кардиологическом отделении больницы у больной была определена груп­па крови А(И) Rh+ и в связи с анемией (НЬ 79 г/л, эритроциты 2,37 * 10¹²/_л) с 25.08 по 02.09.92 г. ей перелито 600 мл эритроцитной массы А(Н) Rh+. Осложнений не наблюдали. Больная продолжала получать противоревматиче­ское лечение глюкокортикоидами.

29.09.1992 г. у больной появились боли в животе, по поводу которых 7.10.92 г. ей произведена гастродуоденоскопия, а 14.10.92 г. - лапаротомия с ушиванием прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

Перед операцией лечащим врачом реанимационного отделения у больной верепроверена группа крови и определена как В(Ш).

15.10.92 г., после проверки на совместимость (как записано в истории бо­лезни) ей перелили 600 мл эритроцитнои массы группы В(Ш). Лечащий врач констатировал, что осложнений нет. Температура тела 37,8 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс ПО в 1 мин. В 17.00 того же дня дежурный реанима­толог записал: «Состояние больной тяжелое, обусловлено операционным вме­шательством. Жалуется на боли в области послеоперационной раны. Больной введено 2 мл морфина, в 24.00 - еще 2 мл морфина».

16.10.92 г. Состояние больной тяжелое, беспокоят боли в коленных суста­вах и области послеоперационной раны. АД 110/70 мм рт. ст. За сутки введено 3300 мл жидкости, выделилось 1900 мл. НЬ 52 г/л. В моче: белок 0,485 мг%, лейкоциты 280-290, эритроциты 60-80 в поле зрения. В связи с анемией боль­ной перелили 500 мл эритроцитнои массы группы В(Ш) и 520 мл плазмы группы В(Ш).

17.10.92 г. Состояние остается тяжелым. Температура тела 37,5 °С, пульс ПО в 1 мин., АД 130/70 мм рт. ст. Диурез 2050 мл. Из раны гнойное отделяе­мое. В моче: эритроциты 3-8 в поле зрения. Больной перелили 540 мл эритро­цитнои массы группы В(Ш) и 400 мл плазмы группы В(Ш).

20.10.92 г. Анализ крови: НЬ 30 г/л, эритроцит 1,38><10¹²/л, билирубин об­щий 194,0, прямой 182,0, непрямой 12,0; белок 59,98 г/л. В моче: эритроциты 3-5 в поле зрения.

21.10.92 г. Отмечена истеричность склер и кожного покрова. Анализ крови: НЬ 48 г/л, эритроциты 1,49><10¹²/л.

Переливание эритроцитнои массы и плазмы группы В(Ш) продолжали до 25.10.92 г., когда лаборантом больницы вновь была перепроверена группа крови больной и было установлено, что со стандартными сыворотками у нее определяется группа крови AB(IV), а со стандартными эритроцитами - А(П). К этому времени всего было перелито 4740 мл эритроцитов В(Ш) и 1890 мл плазмы В(Ш).

25.10.92 г. При исследовании кровь больной на городской СПК уста­новлено, что в ней присутствуют агглютиногены А и В и агглютинин (3. Гемотрансфузии отменены. По поводу основного заболевания больная про­должала получать глюкокортикоидные препараты (триамцинолон).

29.10.92 г. состояние больной улучшилось. Уровень билирубина снизился до нормы; эритроциты в моче отсутствуют. Больная переведена в терапевти­ческое отделение для продолжения лечения полиартрита и затем в удовлет­ворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

03.02.92 г. группа крови больной перепроверена на областной СПК. Установлена группа крови А(П) Rh+. Иммунных антител не обнаружено. Естественные |3-антитела в титре 1:8.

Приведенный случай массивной трансфузии иногруппных эритроци­тов и плазмы с благополучным исходом еще раз убеждает в том, что толь­ко благодаря случайному стечению обстоятельств не произошло тяжелое посттрансфузионное осложнение, которое могло оказаться летальным. Каковы эти обстоятельства?

Наиболее частой причиной несовместимости переливаемой крови является антиген D, так как именно он наиболее иммуногенен по сравнению с другими антигенами системы Rh. Аллоиммунизация антигенами резус может происхо­дить во время беременности, чаще во время родов, а также при трансфузии кро­ви. Особенно часто аллоиммунизация развивается в тех случаях, когда эти два вида антигенной стимуляции сочетаются.

В литературе обсуждаются и другие причины появления антиэритроцитар-ных антител: трансплацентарный перенос антителопродуцирующих клеток, нейтранатальная микротрансплантация гемопоэтических клеток (СИ. Донсков I соавт.  [2,  3],  И.С^Липатова  [4]).  Однако не выяснено, являются лиони вследствие этих причин, транс-
фузионно опасными.

Кроме антигена D, причиной сенсибилизации могут быть факторы с, I С* и е, а также групповые антигены других систем, в первую очередь Kell и Duffy. Однако, как уже упоминалось, антигенная активность перечисленных факторов значительно ниже, чем активность антигена D, поэтому сенсибилизация к ним встречается реже.

Серологические изменения после переливания крови, несовместимой по ан­тигенам резус, имеют особенности. Последние обусловлены как характером по­ступления антигена в организм, так и иммунным статусом сенсибилизируемо­го. Важно, каким образом чужеродный антиген поступил в организм: во время беременности или, кроме беременности, были переливания крови, или антиген поступил в организм только с переливаемой кровью.

М.А. Умнова [7] выделила три типа серологических изменений после пере­ливания Rh-несовместимой крови, каждый из которых проявлялся в соответ­ствующей группе реципиентов.

Первая группа реципиентов включала женщин, которые до трансфузии крови были сенсибилизированы вследствие повторных беременностей. Все они были резус-отрицательными и имели какую-либо патологию беременности: выкиды­ши, преждевременные роды, многоводие, рождение детей с ГБН. Переливание крови ранее им не производилось.

Серологические изменения у реципиентов этой группы были однотипными. До трансфузии и в первые дни после нее присутствовали анти-О-антитела не­полной формы с титром 1 : 64 или ниже. К 15-20-му дню титр антител воз­растал, достигая в отдельных случаях 1 : 2000. Далее активность антител посте­пенно снижалась. Иногда выявлялись полные антитела той же специфичности, которые появлялись на 4-7-й день после трансфузии. К 15-20-му дню титр их возрастал, достигая 1 : 128.

К 7-му дню нередко появлялись неполные антитела анти-С, на 7-10-й день анти-С-антитела выявлялись в полной форме. Активность анти-С-антител, как и анти-О-антител, возрастала к 15-20-му дню, их титр достигал 1 : 32 для не­полных и 1 :4 для полных.

С 20-25-го дня титр всех антител постепенно снижался. К 60-му дню сохра­нялись только антитела анти-D, именно те, которые послужили причиной ослож­нения. Титр их еще долгое время превышал исходный на 2-3 ступени. Эти анти­тела наблюдались через 2-3 года, и титр их иногда был выше исходного.

Антитела иной специфичности обычно не возникают у женщин-реципиентов, сенсибилизация которых была связана только с беременностями, если первичная стимуляция была обусловлена антигеном D, а не другими анти­генами.

Вторую группу реципиентов составили женщины, сенсибилизация которая обусловлена не только беременностями, но и трансфузиями крови.

У них, как и у женщин из первой группы, имели место патология беременно­сти и, помимо этого, сопутствующие заболевания, которые чаще всего и яв­лялись показанием к гемотрансфузии. Если при этом ошибочно переливали резус-положительную кровь, то с увеличением числа трансфузий сначала от­мечались посттрансфузионные реакции, а затем возникало гемотрансфузион-ное осложнение.

Серологические изменения при таких осложнениях были характерны для всех больных с данным видом сенсибилизации. В первые дни после перелива­ния несовместимой крови у реципиентов имелись как анти-D-, так и анти-С-антитела в полной и неполной форме. Осложнения у таких больных протека­ли тяжелее.

Исходный титр анти-О-антител был выше, чем у больных из первой груп­пы, сенсибилизированных только в результате беременности и не получавших гемотрансфузии. Неполные анти-О-антитела чаще всего имели титр 1 : 256, неполные анти-С-антитела - 1 : 16, полные анти-D -1:4, полные анти-С -1:2. Приблизительно на 7-ой день нередко появлялись антитела анти-Е не­полной, а затем полной формы.

В дальнейшем динамика титра повторяла картину, характерную для реци­пиентов первой группы, т. е. титр всех антител достигал максимума к 15-20-му дню, а затем снижался. Антитела, появившиеся после трансфузии несовме­стимой крови, постепенно исчезали в порядке, обратном сроку их появле­ния: те, что появились позже, исчезали раньше, и наоборот, те антитела, ко­торые появились раньше, циркулировали более длительное время. Антитела, послужившие причиной сенсибилизации и посттрансфузионного осложне­ния, сохранялись более длительное время. Однако при сходности динамики серологических изменений в рассмотренных группах, титры антител у реци­пиентов второй группы имели более высокие значения. Максимальный титр антител анти-D неполных составлял 1 : 4000-8000, полных - 1 : 128, анти-С неполных - 1 : 512, полных -1:4, анти-Е неполных -1:8, полных -1:2. Антитела анти-D и анти-С в неполной форме многие месяцы сохранялись на высоком уровне.

Очевидны как сходство, так и характерные различия антителообразования в зависимости от того, возникло осложнение на фоне только беременностей или беременностей и трансфузий крови. В первой группе вырабатывались только анти-О-антитела, во второй - антитела анти-DC; титр антител в первой группе был ниже, чем во второй; во второй группе появлялись дополнительно антитела другой специфичности.

Пока не найден ответ на вопрос, почему в тех случаях, когда беременности сочетаются с трансфузиями крови, образование антител вызывают оба антиге­на резус - D и С, а при беременности - только D? Как полагает М.А. Умнова {7], решающую роль играет характер поступления антигена. При беремен­ности имм^иизация матери происходит за счет более сильного антигена D, а фактор С как менее антигенный не оказывает иммунизирующего действия. При поступлении же фактора С не только от плода, но и с переливаемой кро­вью, этот фактор наряду с антигеном D, также дает сильный стимулирующий эффект. К этому можно добавить, что при беременности и в процессе родов в кровяное русло попадает несоизмеримо меньшее количество иммунизирую­щего субстрата, чем при гемотрансфузии. Может иметь значение и тот факт, что антигенная стимуляция при беременности исходит от одного индивида, в то время как при сочетаннии беременности и гемотрансфузии стимулирую­щий антиген поступает от разных индивидов.

Понятие «несовместимая кровь» в ряде случаев трактуют неверно. Некоторые трансфузиологи называют донорскую кровь несовместимой, если она содержит антигены, отсутствующие у реципиента. Это положение верно только для тех случаев, когда донор и реципиент имеют разную группу крови, например: донор А(П) - реципиент В(Ш) или донор AB(IV) - реципиент 0(1). На другие антигенные системы это положение не распространяется. Отсутствие антигенов резус, Kell и др. у реципиента и наличие их у донора не следует рас­ценивать как несовместимость. Это всего лишь несоответствие. О несовме­стимости можно говорить только в том случае, если сыворотка реципиента со­держит антитела к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов донора. Подчеркиваем, не вообще антитела, а именно трансфузионно опасные (АВО, резус, Kell), поскольку ряд антител (холодовые, Lewis и др.) трансфузионной опасности не представляют.

Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является несо­вместимость реципиента и донора по антигенам А, В, D, К, с и Е, реже по анти­генам C^w, e, Fy^a и др.

Диагностика АВО-несовместимости

Диагностика иногруппной по АВО-системе гемотрансфузии, как прави­ло, не вызывает затруднений. Она основывается на сведениях, предоставляе­мых медицинским персоналом, и результатах лабораторного сравнения груп­пы крови донора и реципиента. Вместе с тем сведения о крови, которая была перелита, не всегда могут быть достоверными. Отдельные, нередко наиболее существенные детали иногда утаиваются персоналом, допустившим трансфу­зию иногруппной крови, однако серологическое исследование позволяет ее выявить во всех случаях.

Если у реципиента наблюдаются клинические проявления посттрансфузи-онного осложнения (шок, гемолиз, почечная недостаточность и др.), первое, что должен сделать иммуносеролог, - исследовать кровь реципиента на нали­чие кровяной химеры, которую можно наблюдать в первые часы и даже через сутки после трансфузии. Присутствие иногруппных эритроцитов в крови ре­ципиента устанавливают при определении группы крови с помощью реагентов анта-А, анти-В и анти-АВ. Если реципиенту 0(1) перелиты эритроциты А(И), int' последние будут агглютинироваться реагентом анти-А и анти-АВ и на интенсивно-красном фоне неагглютинированных эритроцитов 0(1) будут хо­рошо видны четкие мелкие агглютинаты эритроцитов А(И) (картина рубино­вых зерен). С реагентом анти-В эффекта рубиновых зерен не будет. Результат учитывают визуально, для дополнительного контроля используют микроскоп. Аналогичную картину кровяного химеризма с образованием рубиновых зе­рен в соответствующих реагентах можно наблюдать при любом варианте ино-группной трансфузии.

Наличие кровяной химеры и ее исчезновение через 2-3 дня дает основание для заключения об имевшей место трансфузии иногруппной крови.

Независимо от того, обнаружена у реципиента кровяная химера или нет, проводят иммуносерологический мониторинг, заключающийся в периодиче­ском исследовании титра изогемагглютининов и иммунных антител к антиге­нам АВО и другим трансфузионно опасным антигенам.

Для дифференцировки естественных и иммунных а- и (3-антител иссле­дуемую сыворотку прогревают при 70 °С в течение 10 мин. Естественные (термолабильные) изогемагглютинины аир разрушаются, иммунные а- и |3-антитела (термостабильные) сохраняют активность. Изогемагглютинины исследуют методом солевой агглютинации на плоскости или в маленьких про­бирках (либо планшетах для иммунологических реакций), неполные антитела исследуют с помощью непрямой реакции Кумбса и других методов, детекти­рующих IgG.

Допустим, химеру проследить не удалось и аллоиммунные а- и (3-антитела не выявлены. В этом случае исследуют сыворотку реципиента на наличие других антиэритроцитарных антител. Отсутствие у реципиента аллоиммун-ных антител анти-D, анти-с, анти-Е, анти-К, анти-Fy, анти-Lu и др. указыва­ет на то, что посттрансфузионное осложнение, скорее всего, обусловлено не­совместимостью по системе АВО. Следует также помнить, что посттрансфу­зионное осложнение, подобное осложнению после переливания иногруппной крови, может возникнуть после переливания гемолизированной (случайно за­мороженной и размороженной) или бактериально контаминированной крови.

Общая закономерность серологических сдвигов после трансфузии ино-группных эритроцитов сводится к следующему. Титр изогемагглютининов а и р повышается, появляются иммунные а- и [3-антитела, затем уровень изоге­магглютининов постепенно снижается до исходного, титр иммунных антител также снижается или они исчезают.

В первые дни после трансфузии титр изогемагглютининов не отличается от среднестатистического или даже может быть несколько ниже вследствие адсорбции изогемагглютининов перелитыми эритроцитами и плазмой. В ред­ких случаях титр резко повышается уже в первые часы после переливания: создается впечатление, что изогемагглютинины выбрасываются в огромном щяичеств&из имеющегося депо.