Дифференциальная диагностика

Как показывает практика, ложноотрицательный или неинформатив­ный результат пробы может быть обусловлен плохой подготовкой боль­ного к ее проведению. Чтобы это избежать, необходимо соблюдать сле­дующие правила:

антиангинальные средства, сердечные гликозиды и мочегонные пре­параты отменяются за 1 -2 дня (Р-адреноблокаторы - за 2 дня)до про­ведения диагностической пробы

при возникновении болевого приступа больному рекомендовано при­менять нитропрепарат короткого действия (нитроглицерин) антигипертензивные препараты, за исключением р-адреноблокаторов, антагонистов кальция и диуретиков, не отменяют.

Оценка результатов пробы с физической нагрузкой Критерии положительной пробы: возникновение приступа стенокардии горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST >1 мм от изолинии или исходной депрессии ST медленно восходящая депрессия сегмента ST со снижением точки j на 2 мм и точки i на 1 мм и более от изолинии

Инверсия и реверсия зубца Т не являются критериями положитель­ной оценки пробы. При гипервентиляции, пролапсе митрального клапа­на, расстройствах реполяризации (сопровождающихся синдромом ВПВ), нейроциркуляторной дистонии, приеме сердечных гликозидов, выражен­ной гипертрофии левого желудочка возможны ложноположительные варианты пробы. Результаты ВЭМ нельзя трактовать однозначно; они должны, в определенной мере, подтверждать диагноз либо подвергать его сомнению, или же являться основанием для проведения дополнительных исследований (коронароангиография, сцинтиграфия миокарда).

Функциональные изменения кожи и клиническая кар­тина после биоревитализации во многом зависят от качества и количества вводимого препарата.

Биоревитализация кожи позволяет:

• восстановить водный баланс кожи;
• улучшить эластичность и цвет кожи;
• укрепить кожу щек и шеи;
• провести коррекцию мелких морщин;
• провести коррекцию носогубных складок;
• приподнять уголки губ;
• подготовить глубокие морщины к контурной пластике.

Препараты гиалуроновой кислоты для биоревитализации яв­ляются средствами медицинского назначения и определяются как интрадермальные имплантаты. В настоящее время для био­ревитализации кожи используется несколько десятков препара­тов на основе нативной гиалуроновой кислоты без поперечных сшивок под торговыми названиями Juvederm Hydrate, Restylane Vital, IAL-System ACP, Viscoderm, Achyal, гиалуформ биоревита- лизант и др.

Например, коррекции инволюционных и атрофических изме­нений кожи лица с использованием внутридермальных импланта­тов, содержащих гиалуроновую кислоту различной концентрации и вязкости, «JUVEDERM» и «ИАЛ-систем» зарегистрированы Фе­деральной службой по надзору в сфере здравоохранения и соци­ального развития в качестве медицинских технологий (регист­рационные удостоверения № ФС-2006/140 от 10 июля 2006 г. и № ФС-2005/082 от 28 октября 2005 г.). Данные коррекции име­ют право выполнять врачи-косметологи, врачи-дерматовенеро­логи, прошедшие специальное обучение. Согласно регистраци­онным документам медицинские учреждения и организации в обязательном порядке должны иметь лицензию на медицин­скую деятельность в области косметологии.

Техника введения

Перед самой процедурой проводится демакияж и обезболи­вание. Каждая упаковка сертифицированного препарата для био­ревитализации включает одноразовый стерильный шприц, уже заполненный препаратом и готовый к употреблению.

Загрузочные пробы (ВЭМ, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ, пер- фузионная сцинтиграфия миокарда)

Показания для ПФН:

Kbфференциальная диагностика сердечно-болевого синдрома . уточнение генеза измененной конечной части комплекса QRS-T

• определение толерантности к физической нагрузке, индивидуальной тренирующей нагрузки при проведении физической реабилитации
• уточнение функционального класса стенокардии напряжения
• оценка эффективности назначаемых антиангинальных средств
• оценка эффективности и состояния коронарного кровообращения после реваскуляризации миокарда
• определение реакции АД на физическую нагрузку (диагностика АГ, оценка эффективности антигипертензивного лечения)
• оценка риска коронарных осложнений перед серьезным хирургичес­ким вмешательством у больных ИБС

Абсолютные противопоказания для ПФН

• острый инфаркт миокарда (менее 3 недель от начала заболевания)
• нестабильная стенокардия*
• прединсультное состояние
• недостаточность кровообращения III
• выраженная дыхательная недостаточность
• выраженный стеноз устья аорты
• острый тромбофлебит

Относительные противопоказания для ПФН:

• аневризма сердца и аорты
• выраженная артериальная гипертензия (боле 180/100 мм рт.ст.)
• тахикардия в покое (ЧСС более 100)
• тяжелые нарушения ритма обморочные состояния в анамнезе лихорадочные состояния
• плохое общее самочувствие

В отдельных случаях допускается раннее проведение нагрузочного теста после ост­рых коронарных инцидентов

Ранний нагрузочный тест на велоэргометре или тредмиле на 10 день проводят у больных с неосложненным ИМ при назначении ФТ неболь­шой интенсивности на стационарном этапе (Оганов Р.Г. и соавт,, 2003).

Американской ассоциации кардиологов рекомендуют проводить нагру-’ зонный тест ограниченной мощности через 4-7 дней после коронарного инцидента (Ryan Т. и соавт., 1982; Schlant R. и соавт., 1996)

Ограничения для ПФН

К клиническим состояниям, при которых нагрузочный тест имеет ог­раниченное значение или же ценность его существенно снижается, отно­сятся: прием ряда лекарственных препаратов и электролитные наруше­ния (терапия дигиталисом, прием диуретиков, гипокалиемия); некоторые виды патологии сердца (пролапс митрального клапана, выраженная за­стойная сердечная недостаточность, тяжелые клапанные пороки сердца и кардиомиопатии), изменения ЭКГ до нагрузки при блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, синдроме ВПВ. К несердеч­ным заболеваниям, ограничивающим применение ПФН, относятся: тя­желые заболевания других органов и систем, заболевания с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, периферических сосудов, не­давняя хирургическая операция, тяжелое ожирение и др.