Наиболее частой причиной несовместимости переливаемой крови является антиген D, так как именно он наиболее иммуногенен по сравнению с другими антигенами системы Rh. Аллоиммунизация антигенами резус может происхо­дить во время беременности, чаще во время родов, а также при трансфузии кро­ви. Особенно часто аллоиммунизация развивается в тех случаях, когда эти два вида антигенной стимуляции сочетаются.

В литературе обсуждаются и другие причины появления антиэритроцитар-ных антител: трансплацентарный перенос антителопродуцирующих клеток, нейтранатальная микротрансплантация гемопоэтических клеток (СИ. Донсков I соавт.  [2,  3],  И.С^Липатова  [4]).  Однако не выяснено, являются лиони вследствие этих причин, транс-
фузионно опасными.

Кроме антигена D, причиной сенсибилизации могут быть факторы с, I С* и е, а также групповые антигены других систем, в первую очередь Kell и Duffy. Однако, как уже упоминалось, антигенная активность перечисленных факторов значительно ниже, чем активность антигена D, поэтому сенсибилизация к ним встречается реже.

Серологические изменения после переливания крови, несовместимой по ан­тигенам резус, имеют особенности. Последние обусловлены как характером по­ступления антигена в организм, так и иммунным статусом сенсибилизируемо­го. Важно, каким образом чужеродный антиген поступил в организм: во время беременности или, кроме беременности, были переливания крови, или антиген поступил в организм только с переливаемой кровью.

М.А. Умнова [7] выделила три типа серологических изменений после пере­ливания Rh-несовместимой крови, каждый из которых проявлялся в соответ­ствующей группе реципиентов.

Первая группа реципиентов включала женщин, которые до трансфузии крови были сенсибилизированы вследствие повторных беременностей. Все они были резус-отрицательными и имели какую-либо патологию беременности: выкиды­ши, преждевременные роды, многоводие, рождение детей с ГБН. Переливание крови ранее им не производилось.

Серологические изменения у реципиентов этой группы были однотипными. До трансфузии и в первые дни после нее присутствовали анти-О-антитела не­полной формы с титром 1 : 64 или ниже. К 15-20-му дню титр антител воз­растал, достигая в отдельных случаях 1 : 2000. Далее активность антител посте­пенно снижалась. Иногда выявлялись полные антитела той же специфичности, которые появлялись на 4-7-й день после трансфузии. К 15-20-му дню титр их возрастал, достигая 1 : 128.

К 7-му дню нередко появлялись неполные антитела анти-С, на 7-10-й день анти-С-антитела выявлялись в полной форме. Активность анти-С-антител, как и анти-О-антител, возрастала к 15-20-му дню, их титр достигал 1 : 32 для не­полных и 1 :4 для полных.

С 20-25-го дня титр всех антител постепенно снижался. К 60-му дню сохра­нялись только антитела анти-D, именно те, которые послужили причиной ослож­нения. Титр их еще долгое время превышал исходный на 2-3 ступени. Эти анти­тела наблюдались через 2-3 года, и титр их иногда был выше исходного.

Антитела иной специфичности обычно не возникают у женщин-реципиентов, сенсибилизация которых была связана только с беременностями, если первичная стимуляция была обусловлена антигеном D, а не другими анти­генами.

Вторую группу реципиентов составили женщины, сенсибилизация которая обусловлена не только беременностями, но и трансфузиями крови.

У них, как и у женщин из первой группы, имели место патология беременно­сти и, помимо этого, сопутствующие заболевания, которые чаще всего и яв­лялись показанием к гемотрансфузии. Если при этом ошибочно переливали резус-положительную кровь, то с увеличением числа трансфузий сначала от­мечались посттрансфузионные реакции, а затем возникало гемотрансфузион-ное осложнение.

Серологические изменения при таких осложнениях были характерны для всех больных с данным видом сенсибилизации. В первые дни после перелива­ния несовместимой крови у реципиентов имелись как анти-D-, так и анти-С-антитела в полной и неполной форме. Осложнения у таких больных протека­ли тяжелее.

Исходный титр анти-О-антител был выше, чем у больных из первой груп­пы, сенсибилизированных только в результате беременности и не получавших гемотрансфузии. Неполные анти-О-антитела чаще всего имели титр 1 : 256, неполные анти-С-антитела - 1 : 16, полные анти-D -1:4, полные анти-С -1:2. Приблизительно на 7-ой день нередко появлялись антитела анти-Е не­полной, а затем полной формы.

В дальнейшем динамика титра повторяла картину, характерную для реци­пиентов первой группы, т. е. титр всех антител достигал максимума к 15-20-му дню, а затем снижался. Антитела, появившиеся после трансфузии несовме­стимой крови, постепенно исчезали в порядке, обратном сроку их появле­ния: те, что появились позже, исчезали раньше, и наоборот, те антитела, ко­торые появились раньше, циркулировали более длительное время. Антитела, послужившие причиной сенсибилизации и посттрансфузионного осложне­ния, сохранялись более длительное время. Однако при сходности динамики серологических изменений в рассмотренных группах, титры антител у реци­пиентов второй группы имели более высокие значения. Максимальный титр антител анти-D неполных составлял 1 : 4000-8000, полных - 1 : 128, анти-С неполных - 1 : 512, полных -1:4, анти-Е неполных -1:8, полных -1:2. Антитела анти-D и анти-С в неполной форме многие месяцы сохранялись на высоком уровне.

Очевидны как сходство, так и характерные различия антителообразования в зависимости от того, возникло осложнение на фоне только беременностей или беременностей и трансфузий крови. В первой группе вырабатывались только анти-О-антитела, во второй - антитела анти-DC; титр антител в первой группе был ниже, чем во второй; во второй группе появлялись дополнительно антитела другой специфичности.

Пока не найден ответ на вопрос, почему в тех случаях, когда беременности сочетаются с трансфузиями крови, образование антител вызывают оба антиге­на резус - D и С, а при беременности - только D? Как полагает М.А. Умнова {7], решающую роль играет характер поступления антигена. При беремен­ности имм^иизация матери происходит за счет более сильного антигена D, а фактор С как менее антигенный не оказывает иммунизирующего действия. При поступлении же фактора С не только от плода, но и с переливаемой кро­вью, этот фактор наряду с антигеном D, также дает сильный стимулирующий эффект. К этому можно добавить, что при беременности и в процессе родов в кровяное русло попадает несоизмеримо меньшее количество иммунизирую­щего субстрата, чем при гемотрансфузии. Может иметь значение и тот факт, что антигенная стимуляция при беременности исходит от одного индивида, в то время как при сочетаннии беременности и гемотрансфузии стимулирую­щий антиген поступает от разных индивидов.

Как отмечалось выше (см. Система КеЩ, отсроченные гемолитические ре­акции (ОГР) возникают спустя некоторое время после переливания эритроци­тов. По мнению большинства авторов, они обусловлены аллоиммунизацией |^Цйпиента предшествующими трансфузиями или беременностями [10, 11]. ОбрШЩциеся denovoантитела выделяются в кровяное русло постепенно.

Очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразо-Шшя, появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в кровяном русле реципиента эритроцитами донора. Реакция может начаться через 1-4 недели после гемотрансфузии. Гемолиз перелитых эритроцитов вы­ражен слабо, визуально не диагностируется и может быть заподозрен по сни­жению уровня гемоглобина, отсутствию лечебного эффекта от гемотрансфу­зии, слабоположительной прямой пробе Кумбса, напоминающей химеру, и, наконец, появлению слабых свободно циркулирующих антиэритроцитарных антител.

Антитела, обусловливающие ОГР, имеют характерную особенность, отли­чающую их от классических иммунных антиэритроцитарных аллоантител: они не столь активны. Вскоре после трансфузии, инициировавшей антитело-генез, эти антитела перестают вырабатываться и не выявляются с помощью серологических методов перед очередной трансфузией. Однако вскоре после трансфузии, которая в рассматриваемом случае выполняет роль буста, антите­ла вновь появляются в кровотоке и вызывают ОГР.

На международном форуме по гемовиджиленс - обеспечению безопасно­сти гемотрансфузии (Engelfriet и соавт. [10]) и на международном форуме по диагностике и профилактике ОГР (Fontao-Wendel и соавт. [11]) отмечалось, что ОГР регулярно регистрируются в лечебных учреждениях разных стран, несмотря на то что современная практика гемотрансфузии предусматрива­ет обязательный учет антиэритроцитарных аллоантител в крови реципиента, даже если они ранее выявлялись, но отсутствуют перед очередной трансфузи­ей (Kim и соавт. [14], Knowles и соавт. [15], Zeiler [24]). В связи с этим среди трансфузиологов и иммуносерологов обсуждается вопрос о том, как предот­вратить развитие ОГР. Следует ли проводить 2-3 повторных исследования сы­воротки каждого реципиента или родильницы спустя 2-4 недели и далее через 4-6 мес. после трансфузии или беременности для выявления таких антител? Какова частота антител, вызывающих ОГР, и какой из иммуносерологических методов является оптимальным для прогнозирования ОГР?

Что касается скрининга антител после каждой гемотрансфузии или бере­менности, мнения специалистов разделились. Одни полагают, что из-за огром­ного количества образцов крови, которые необходимо исследовать, чтобы вы­явить прогностические признаки и предотвратить одну клинически значимую ОГР, встает вопрос об экономической целесообразности затрат на эту работу (Solheim, Flesland [11], Milkins и соавт. [11]). Вместе с тем указанные авторы не отрицают необходимости разработки национальных программ, предполага­ющих систему скрининга аллоантител и учета их носителей, с тем чтобы га­рантировать таким пациентам качественную трансфузиологическую помощь, в какую бы больницу они не попали.

Другие специалисты считают, что необходимы другие меры, в частно-Н фенотипирование реципиентов по максимальному числу трансфузионно опасных антигенов и переливание эритроцитов, идентичных по этим антиге­не Речь в первую очередь идет об антигенах Rh-Hr, Kell, Duffy, Lutheran и КШ (Redman и соавт. [18], Schonewille и Brand [19]). Такая мера позволит су­щественно снизить вероятность аллосенсибилизации реципиентов и предот­вратить трансфузионные реакции, в том числе ОГР. Особенно это важно для больных талассемией, серповидно-клеточной анемией и другими заболевани­ями, при лечение которых требуется регулярное проведение трансфузий эри­троцитов.

Частота ОГР

За 6-летний период (1999-2004 гг.) в Регистре трансфузионного риска Дании (DART) зарегистрировано 19 случаев ОГР (Taaning [10, 11]). Согласно DART, под ОГР понимают гемолитические реакции, развившиеся более чем через 24 ч после трансфузии крови и сопровождающиеся положительной пря­мой пробой Кумбса. Посттрансфузионные реакции, не сопровождающиеся положительной прямой антиглобулиновой пробой, даже если они возникли после 24 ч с момента трансфузии эритроцитов, к категории ОГР не относят.

В Дании ежегодно переливают примерно 340 тыс. доз эритроцитов. Следовательно, частота ОГР в ЛПУ Дании составляет 1 на 18 тыс. перели­ваний эритроцитов. Причиной ОГР в упомянутых выше случаях послужи­ли аллоантитела к антигенам систем Даффи, Келл, Кидд, Лютеран, Резус и S. Один пациент, у которого развилась ОГР под действием антител анти-с, умер. По заключению датских специалистов, реакции часто остаются нерас­познанными, поскольку антитела, вызывающие ОГР, слабые, быстро исчеза­ют и в некоторых случаях выявляются только в результате повторных транс­фузий, проводимых с целью купирования анемии.

По данным Организации Красного Креста Финляндии, регистрирую­щей все случаи трансфузионных осложнений, за 2002-2004 гг. в больни­цах Финляндии (население 5,2 млн человек) отмечено только 9 случаев ОГР (Koski, Matilainen [11]). Подчеркивается, что проявления ОГР часто слабо выражены, поэтому их низкая частота может быть обусловлена тем, что не обо всех случаях сообщают.

Kretschmer и Karger [10, 11] оценивают распространенность ОГР в Германии (по данным Маргбургского университетского госпиталя за 2005 г.) как 1 на 3500 трансфузий эритроцитов, а частоту отсроченных серологиче­ских реакций как 1 на 2500.

В Греции за период с 1997 по 2004 г. частота ОГР составила 1 : 23 000 (Politis и соавт. [11]). ОГР отмечались, в основном, у больных талассемией и серповидно-клеточной анемией. Для лечения этих больных расходуется 18-20 % всех запасов крови Греции.

Н Трансфузиологическом центре Вероны (Италия) за 5 лет на 150 тыс. транс-#зий эритроцитов зафиксировано 10 случаев ОГР (Aprili и соавт. [10, 11]).

Антитела, наиболее часто вызывавшие ОГР, относились к системе Кидд. В 2005 г. зафиксированы 2 случая ОГР: в одом она была обусловлена аллоан-тителами анти-Лс^ь, обнаруженными через 14 дней после трансфузии у муж­чины, который в прошлом получал множественные трансфузии, в другом случае была вызвана антителами анти-Vel, выявленными через 13 дней по­сле трансфузии у женщины, у которой первое переливание эритроцитов было 4 года назад.

Schonewille и Brand [19] провели обширный ретроспективный анализ ча­стоты аллоиммунизации в лечебных учреждениях Лейдена (Нидерланды). За 4-летний период, в течение которого было произведено около 495 тыс. транс­фузий, частота аллоантител к трансфузионно опасным антигенам (С, с, Е, е, К, Fy^a, Fy^b, Jk^a, Jk^b, S и s) составляла 0,13 %. Фиксировали только ОГР с оче­видными клиническими признаками гемолиза. Вследствие возрастающей ча­стоты аутотрансфузий актуальность ОГР постепенно утрачивается. С тех пор как в 2003 г. в Голландии была усовершенствована система гемовиджиленс, ежегодно сообщается приблизительно об 1 ОГР на 30 тыс. трансфузий эри­троцитов, то есть около 20 ОГР в год.

В Норвегии регистрируемая частота ОГР менее 1 на 100 тыс. переливаний эритроцитов (Solheim и Flesland [10, 11]). Низкую частоту авторы объясняют тем, что лишь немногих пациентов госпитализируют более чем на 5 дней, а большинство реакций настолько слабо выражены, что пациенты после выпи­ски из лечебного учреждения не обращаются с какими-либо жалобами, ука­зывающими на ОГР.

В Польше частота ОГР составила 1 на 188 тыс. реципиентов (Michalewska [16]). Walewska и соавт. [23] сообщили о 8 ОГР, диагностированных у 7 ре­ципиентов. В одном случае был доказан первичный иммунный ответ на ан­тиген Е. Билирубинемия и желтуха развились через 68 дней после трансфу­зии пяти доз эритроцитов, которые пришлось перелить женщине в связи с острым массивным кровотечением во время первых родов. В сыворотке кро­ви женщины присутствовали анти-Е-антитела. Диагноз ОГР был обоснован тем, что имели место первая беременность и первая трансфузия, Rh-фенотип отца ребенка был DC^wcee и антиген Е, явившийся причиной образования анти-Е-антител и развития ОГР, был привнесен во время трансфузии с эри­троцитами доноров. У другой пациентки ОГР развилась дважды в течение 2 недель трансфузионного лечения. После рождения седьмого ребенка (пу­тем кесарева сечения) родильнице были перелиты две дозы концентрата эри­троцитов. Через 48 ч началась тяжелая гемолитическая реакция с почечной недостаточностью, вызванная антителами анти-s. Анемию купировали транс­фузиями s-отрицательной крови. Через 10 дней после последней трансфу­зии гематокрит снизился до 20 %, уровень сывороточного билирубина п<шГ силе*.до 5,5 мг/мл, концентрация мочевины возросла до 195 мг/мл. В сыв ИИдкрови родильницы были обнаружены анти-с-антитела, обусловившие фарой эпизод ОГР. У остальных 5 больных клинические и лабораторные признаки ОГР проявились через 3-28 дней после последней трансфузии. Антитела в сыворотке и элюатах имели специфичность анти-Е, анти-С, анти-Кр^а и анти-Jk⁸. У пациента, выработавшего анти-Е-антитела, появились еще и анти-К-антитела.

Блокада антител

Блокада антител наблюдается при переливании большого объема несовме­стимой крови. Чаще она происходит у больных с острой массивной кровопо-терей. Это явление заключается в том, что антитела, циркулирующие в кро­ви реципиента, полностью или почти полностью адсорбируются перелитыми.

Эритроцитами. Серологическое исследование крови больного показывает отсут­ствие антител. Клинические проявления посттрансфузионного осложнения при этом слабо выражены. Снижение уровня гемоглобина, отмечающееся у реципи­ента, ошибочно связывают с основным заболеванием, и для коррекции анемии продолжают проведение трансфузий несовместимой крови.

Блокада антител сохраняется в первые дни после трансфузии и затрудняет не только диагностику трансфузионного осложнения, но иногда и определение групповой принадлежности реципиента.

Блокада может происходить в отношении естественных изогемагтлютининов а и Р, а также аллоиммунных антител анти-D, анти-К, анти-Fy³ и антител дру­гой специфичности.

Клинические примеры

Рассмотрим два наиболее типичных для блокады антител случая.

Больная Б., 31 года, масса тела 47 кг, поступила в реанимационное отделе­ние Гематологического научного центра РАМН 14.10.09 г. с диагнозом: син­дром гиперстимуляции яичников, массивное кровотечение. В Центре экстра­корпорального оплодотворения (ЭКО), откуда была доставлена женщина, ей проводили подготовку к ЭКО гонадотропными гормонами. После пункции яичника у больной возникло сильное кровотечение. Кровопотеря составила 3,5 л. Больной перелито 11 л кровезамещающих жидкостей, в том числе 1,5 л эритроцитов А(П) и 4,2 л свежезамороженной плазмы А(И). Реакций на пере­ливания не было.

При поступлении в ГНЦ первичное определение группы крови, выполнен­ное дежурным реаниматологом, а также контрольное подтверждающее опре­деление группы крови, проведенное перекрестным методом двумя врачами-иммуносерологами в двух разных лабораториях, дали одинаковые результа­ты: группа крови больной А„(И). Эритроциты больной агглютинировались ре­агентом анти-А, реагентом анти-В не агглютинировались, в сыворотке при­сутствовали характерные для группы крови А изогемагглютинины (3, изоге-магглютинины а отсутствовали, кровяная химера отсутствовала. Контрольное исследование выполняли профессиональные иммуносерологи с большим ста­жем работы. Исследованный образец крови не вызвал у них никаких сомне­ний, так как ничем не отличался от типичных образцов группы А„(И).

Поскольку сомнений в групповой принадлежности больной не возникло, индивидуальный подбор донора для больной не проводили. С 14 по 20.10.09 г. ей перелили в 7 приемов 2,4 л эритроцитов А(П), 5,4 л плазмы А(П) и 48 доз тромбоцитов А(П). Трансфузионных реакций не было.

Несмотря на интенсивную гемотрансфузионную терапию анемия, наблю­давшаяся у больной при поступлении, не купировалась.

При индивидуальном подборе крови 19.10.09 г. у больной констатирова­на кровяная химера: 80 % эритроцитов агглютинировались реагентом анти-А, 20 % эритроцитов не агглютинировались реагентами анти-А и анти-В. В сы­воротке крови больной присутствовали изогемагглютинины В с титром 1 : 256 и изогемагглютинины а с титром 1 : 16. Возникло подозрение, которое вскоре подтвердилось: больная имеет группу крови О (I), а не А_В(П), как было уста-новлено ранее.

21 по 27.10.09 г. больной перелито в 4 приема 1 л эритроцитной массы 0(1), 0,6 л плазмы А(Н) и 3 л плазмы AB(IV). Кровяная химера 21.10.09 г. со­ставила 70 %, 22.10.09 г. - 10 %, 23.10.09 г. химера выявлялась только при ми­кроскопии. 30.10.09 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Ретроспективное исследование сыворотки крови больной от 14.10.09 г. с помощью непрямой пробы Кумбса позволило выявить микрохимеру. При ми­кроскопии наблюдали мелкие немногочисленные в поле зрения агглютинаты эритроцитов А(И), которые могли быть обусловлены как перелитыми ранее коллоидными средами, так и переливанием иногруппных эритроцитов. Таким образом, уже при индивидуальном подборе должно было появиться сомнение в правильности определения группы крови больной в Центре ЭКО.

Очевидным остается одно: в двух учреждениях в течение 3 недель боль­ной перелито около 4 л иногруппных эритроцитов и около 10 л иногруппной плазмы. На фоне массивной кровопотери переливание такого объема гемо-компонентов вызвало полную блокаду антител и полную кровяную химеру. Определение групповой принадлежности реципиента обычными методами в такой ситуации крайне затруднено. Блокада антител и поступление огром­ной массы антигенного субстрата не позволили развиться типичному для та­ких иногруппных трансфузий посттрансфузионному осложнению. Можно лишь строить предположения относительно того, могли ли трансфузиоло-гии и иммуносерологи указанных учреждений предотвратить иногруппные трансфузии.

Случай переливания большого количества иногруппной эритроцит­ной массы и плазмы с благоприятным исходом описали В.Г. Никогосов и Т.В. Фадеева [5].

Больная О., 35 лет, поступила в Каменскую городскую больницу Ростовской области 18.06.1992 г. с диагнозом: ревматоидный полиартрит. В кардиологическом отделении больницы у больной была определена груп­па крови А(И) Rh+ и в связи с анемией (НЬ 79 г/л, эритроциты 2,37 * 10¹²/_л) с 25.08 по 02.09.92 г. ей перелито 600 мл эритроцитной массы А(Н) Rh+. Осложнений не наблюдали. Больная продолжала получать противоревматиче­ское лечение глюкокортикоидами.

29.09.1992 г. у больной появились боли в животе, по поводу которых 7.10.92 г. ей произведена гастродуоденоскопия, а 14.10.92 г. - лапаротомия с ушиванием прободной язвы двенадцатиперстной кишки.

Перед операцией лечащим врачом реанимационного отделения у больной верепроверена группа крови и определена как В(Ш).

15.10.92 г., после проверки на совместимость (как записано в истории бо­лезни) ей перелили 600 мл эритроцитнои массы группы В(Ш). Лечащий врач констатировал, что осложнений нет. Температура тела 37,8 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс ПО в 1 мин. В 17.00 того же дня дежурный реанима­толог записал: «Состояние больной тяжелое, обусловлено операционным вме­шательством. Жалуется на боли в области послеоперационной раны. Больной введено 2 мл морфина, в 24.00 - еще 2 мл морфина».

16.10.92 г. Состояние больной тяжелое, беспокоят боли в коленных суста­вах и области послеоперационной раны. АД 110/70 мм рт. ст. За сутки введено 3300 мл жидкости, выделилось 1900 мл. НЬ 52 г/л. В моче: белок 0,485 мг%, лейкоциты 280-290, эритроциты 60-80 в поле зрения. В связи с анемией боль­ной перелили 500 мл эритроцитнои массы группы В(Ш) и 520 мл плазмы группы В(Ш).

17.10.92 г. Состояние остается тяжелым. Температура тела 37,5 °С, пульс ПО в 1 мин., АД 130/70 мм рт. ст. Диурез 2050 мл. Из раны гнойное отделяе­мое. В моче: эритроциты 3-8 в поле зрения. Больной перелили 540 мл эритро­цитнои массы группы В(Ш) и 400 мл плазмы группы В(Ш).

20.10.92 г. Анализ крови: НЬ 30 г/л, эритроцит 1,38><10¹²/л, билирубин об­щий 194,0, прямой 182,0, непрямой 12,0; белок 59,98 г/л. В моче: эритроциты 3-5 в поле зрения.

21.10.92 г. Отмечена истеричность склер и кожного покрова. Анализ крови: НЬ 48 г/л, эритроциты 1,49><10¹²/л.

Переливание эритроцитнои массы и плазмы группы В(Ш) продолжали до 25.10.92 г., когда лаборантом больницы вновь была перепроверена группа крови больной и было установлено, что со стандартными сыворотками у нее определяется группа крови AB(IV), а со стандартными эритроцитами - А(П). К этому времени всего было перелито 4740 мл эритроцитов В(Ш) и 1890 мл плазмы В(Ш).

25.10.92 г. При исследовании кровь больной на городской СПК уста­новлено, что в ней присутствуют агглютиногены А и В и агглютинин (3. Гемотрансфузии отменены. По поводу основного заболевания больная про­должала получать глюкокортикоидные препараты (триамцинолон).

29.10.92 г. состояние больной улучшилось. Уровень билирубина снизился до нормы; эритроциты в моче отсутствуют. Больная переведена в терапевти­ческое отделение для продолжения лечения полиартрита и затем в удовлет­ворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

03.02.92 г. группа крови больной перепроверена на областной СПК. Установлена группа крови А(П) Rh+. Иммунных антител не обнаружено. Естественные |3-антитела в титре 1:8.

Приведенный случай массивной трансфузии иногруппных эритроци­тов и плазмы с благополучным исходом еще раз убеждает в том, что толь­ко благодаря случайному стечению обстоятельств не произошло тяжелое посттрансфузионное осложнение, которое могло оказаться летальным. Каковы эти обстоятельства?

По мнению Schonewille и соавт. [20, 21], определить точный временной ин­тервал для рутинного исследования сыворотки крови пациентов после транс­фузии эритроцитов или беременности пока не представляется возможным, по­скольку продолжительность периода между трансфузией и появлением антител, вызывающих ОГР, зависит от многих параметров: состояния реципиента, объе­ма перелитых эритроцитов, специфичности антиэритроцитарных антител, ме­дикаментозного лечения основного заболевания и др. Самостоятельный объект исследования представляет собой скрининг антител у родильниц, также имею­щий свои особенности. Потребуются многочисленные кооперированные иссле­дования, включающие дискретный скрининг антител с временными интервала­ми 12-36 ч с использованием чувствительных методов, прежде чем будут разра­ботаны оптимальные схемы детекции упомянутых антител после трансфузии и беременности.

Kretschmer и Karger [10, 11] считают, что выявление антител следует про­водить через 2-3 мес. после трансфузии эритроцитов и в те же сроки после беременности, чтобы установить или исключить иммунизацию антигенами эритроцитов.

Politis и соавт. [10, 11] полагают, что у постоянно получающих транус-фузии пациентов, страдающих талассемическими синдромами, и пациен­тов с серповидно-клеточной анемией целесообразно определять аллоантите-ла каждые 2-3 недели. Подбор доноров по антигенам С, с, Е, е и К (помимо АВО и D) является обязательным, но более эффективная тактика предусма­тривает подбор и по антигенам систем Даффи, Кидд и др., что особенно важ­но при проведении трансфузионной терапии в многорасовых сообществах, а также пациентам с повышенной склонностью к выработке аллоантител. Гематологических и онкологических больных, как полагают указанные авто­ры, целесообразно обследовать в течение 2-4 недель и затем через 3-6 мес. после трансфузии эритроцитов. Такие же сроки обследования рекоменду­ют Aprili и соавт. [10, 11]. Пациенты, прошедшие курс интенсивной хими­отерапии, могут быть обследованы в 6-месячный период. Совместимость по фенотипу следует расширить для резус- и Kell-отрицательных лиц. Переливание тромбоцитов необходимо производить также с учетом одно-группности донора и реципиента как минимум по АВО-системе, антигенам резус и фактору К.

Aprili и соавт. [10, 11] подчеркивают, что рутинный скрининг антител через 2-3 недели, а затем через 3-6 мес. после трансфузии, несомненно, может спо­собствовать снижению риска ОГР, однако при очевидном медицинском эффек­те такая система очень затратна, в особенности для учреждений, в которые па­циенты поступают из дальних областей. После выписки пациентов расходы на их повторное обследование существенно возрастают.

Schonewille и Brand [19] придерживаются того же мнения. Они считают, что необходима более обширная статистика трансфузий и аллоиммуниза-ции, чтобы рассчитать количество исследований, необходимых для предот­вращения одной ОГР. То же самое относится к определению оптимального временного интервала после трансфузии, позволяющего добиться наиболее эффективного выявления антител. В настоящий момент недостаточно данных, чтобы установить наилучшие временные интервалы для посттрансфузионно-го скрининга антител. Следует различать отсроченные гемолитические пост-трансфузионные реакции и отсроченные серологические посттрансфузион-ные реакции. Последние клинически не выражены и протекают бессимптом­но. Для того чтобы получить данные относительно отсроченных серологиче­ских трансфузионных реакций, исследование на антитела должно быть вы­полнено через 7-10 дней после трансфузии. Для выявления вновь образовав­шихся антител, прежде чем они станут неопределяемыми, предпочтительным может быть интервал от 3 до 6 мес. после трансфузии.

Seyfried и соавт. также полагают, что рутинный скрининг после по­следней трансфузии эритроцитов или беременности позволит установить ча­стоту аллоиммунизаций. Скрининг антител, выполненный через несколько дней после трансфузии, даст возможность выявить большинство случаев ОГР,его нужно проводить через 2-7 дней после трансфузии, далее через ф|даей11 затем через 3-6 мес. Для того чтобы выявить аллоиммунизацию по-rjjjtoбеременности, первый скрининг может быть выполнен через 14 дней по­сле родов и затем через 3-6 мес. По мнению указанных авторов, эта процеду­ра, хотя и диагностически ценная, не может быть внедрена в Польше, потому что больницы не смогут оплатить расходы. Скрининг в ранний посттрансфу-зионный период возможен у госпитализированных пациентов. Другие пациен­ты, в том числе покинувшие больницу, не смогут или не согласятся на перио­дическую донацию крови для исследования.

По данным Redman и соавт. [18], антитела появляются в сроки от несколь­ких до 24 дней. Большинство реципиентов, у которых развилась ОГР, не ис­пытывали болезненных ощущений. Из 255 зарегистрированных за 8 лет боль­ных, у которых возникла ОГР, у 28 были тяжелые реакции с поражением по­чек, 8 больных умерли (у 6 трансфузия была безусловной причиной смерти, у 2 - отягчающим обстоятельством). Анализ данных показал, что ОГР могли быть предотвращены при лучшей организации трансфузиологического про­цесса. В ряде этих случаев вызвавшие реакцию антитела были заблаговремен­но идентифицированы, но эта информация отсутствовала на момент, когда ре­ципиенту потребовалась трансфузия.

В противоположность предыдущим авторам Solheim и Flesland [11], а так­же Milkins и соавт. [11], считают, что нет достаточных оснований вводить обя­зательный скрининг антител у реципиентов после трансфузии эритроцитов и у женщин после родов. Достаточно проводить это исследование перед транс­фузией и по показаниям в течение беременности. Приведенное суждение раз­деляют и другие авторы.

Согласно наблюдениям Combs и соавт. [9], в клинике Университета Дьюка подавляющее большинство отсроченных посттрансфузионных ре­акций фактически являлись отсроченными серологическими реакциями, т. е. их чаще всего констатировали через 7-14 дней после трансфузии, ког­да в очередной пробе крови обнаруживали новые антитела. Эти реакции, как правило, выпадают из поля зрения клиницистов, поскольку внимание последних сосредоточено исключительно на наблюдении клинических при­знаков гемолиза. Крайне редко клиницисты сообщают в регистрационно-статистическую службу, что у пациента подозрение на отсроченную гемо­литическую трансфузионную реакцию. Из этого авторы делают вывод, что большинство отсроченных трансфузионных реакций не вызывают у паци­ента выраженных нарушений, поэтому рутинный скрининг антител у всех реципиентов после трансфузии не является логически показанным и эко­номически оправданным. Исключение составляют больные серповидно-клеточной анемией. ОГР у этих больных могут быть тяжелыми и опасны Щтштзпи, поэтому у них периодический скрининг антител после трансфузии проводить.