Пероральное введение опиоидов. При переходе с одного опиоида на другой

Если пероральное введение опиоидов дли­тельного действия невозможно, существует еще ряд терапевтических подходов, которые могут оказаться целесообразными до перехода на постоянное парентеральное введение опио­идов.

Во-первых, возможно применение трансдермального пластыря с фентанилом. Некоторые гидрофильные опиоиды длительного действия выпускаются в капсулах, содержащих мел­кие гранулы с замедленным высвобождением действующего вещества. Капсула может рас­крываться, и гранулы могут вводиться через назогастральный зонд или стому (например, Kadian). Наконец, как упоминалось выше, не­которые опиоиды длительного действия могут вводиться ректально (например, MS Contin).

Если эпизоды боли возникают на фоне еже­дневной терапии опиоидами после расчета су­точной дозы, от 5 до 15% суточной дозы может применяться с целью купирования рецидивов боли. И вновь, так как Стах гидрофильных опиоидов составляет около 1 часа, доза для купирования рецидивов боли может вводиться каждый час, если боль сохраняется. При со­хранении боли требуется многократное введе­ние опиоидов для купирования рецидивов боли на протяжении суток. При этом общая доза опиоидов (основная суточная доза и доза для купирования рецидивов боли) может быть сум­мирована и в дальнейшем пересчитана на базо­вую терапию, которая проводится опиоидами длительного действия. Например, если паци­ент получает 60 мг морфина сульфата каждые 12 часов, при этом ему требуется 12 дополни­тельных введений морфина сульфата коротко­го действия в дозе 10 мг, возможна коррекция базовой терапии и переход на прием морфина сульфата длительного действия в дозе 120 мг 2 раза в день.

Необходимо отличать упорную рецидиви­рующую боль от эпизодических рецидивов боли, которые могут быть ситуационно обу­словленными. Например, у пациента с острым компрессионным переломом позвоночника мо­жет сохраняться боль слабой интенсивности в покое в положении лежа, но при определен­ных движениях (например, при выполнении гигиенических процедур) под давлением веса тела интенсивность боли может значительно возрастать. Хотя в данном случае может по­требоваться многократное введение опиоидов в сутки для купирования рецидивов боли, сум­мирование дозы и пересчет общей дозы опио­идов с повышением основной суточной дозы препаратов проводить у данного пациента не следует. В противном случае, доза опиоидов будет избыточной на тот период, когда пациент лежит и не испытывает боли, и недостаточной в периоды резкого усиления боли, когда боль­ной встает.

При переходе с одного опиоида на другой доза подбирается в соответствии с таблицей эквианальгетических доз опиоидов (табл. 3.5). Важно отметить, что, ориентируясь на дозы, представленные в таблице, врач подбирает дозу индивидуально для каждого пациента в за­висимости от клинической ситуации. Кроме того, в связи с феноменом неполной пере­крестной толерантности (см. табл. 3.3), рас­четная эквианальгетическая доза может быть уменьшена на 25-50% для достижения равно­ценного терапевтического эффекта. Иногда, когда боль неполностью контролируется и про­изводится ротация опиоидов, врач намеренно не учитывает эффект перекрестной толерант­ности для достижения более выраженного те­рапевтического эффекта. Важно иметь в виду, что у пациентов с толерантностью к опиоидам даже двукратное повышение дозы не приведет к появлению угрожающих жизни медикамен­тозных осложнений.

Переход с других опиоидов на метадон имеет определенные особенности (табл. 3.5). Метадон, как обсуждалось выше, обладает множественными фармакодинамическими эф­фектами, поэтому расчеты по традиционным таблицам эквианальгетических доз опиоидов не позволяют получить правильное представле­ние (в связи с более высокой эффективностью препарата). В случаях невропатической боли или боли, резистентной к опиоидам, доза мета­дона титруется в зависимости от дозы, эквива­лентной общей дозе морфина при пероральном приеме, которую получает пациент. Чем выше эквивалентная доза морфина при пероральном приеме, тем более выраженным в конечном ито­ге может быть терапевтический эффект мета­дона (что требует соответствующей коррекции дозы препарата при замене терапии). Напри­мер, если эквивалентная доза морфина при пе­роральном приеме составляет 300 мг/сут, при­меняется переводной коэффициент равный 5; при этом расчетная доза метадона составляет 60 мг/сут. Если же эквивалентная доза морфина при пероральном приеме составляет 1000 мг/ сут, должен применяться переводной коэффициент равный 15, что соответствует дозе метадона равной примерно 67 мг/сут.

Учитывая длительный и вариабельный пе­риод полувыведения метадона, этот препарат, как правило, не применяется с целью быстрого купирования сильной боли. Поэтому пациенты часто получают высокие дозы других опиоидов до перехода на метадон. Этот переход требует особого внимания. Если метадон эффективно устраняет боль, пациент может быть избавлен от приема относительно избыточной дозы ис­ходных опиоидов. Теоретически эта избыточ­ная доза может вызвать угнетение дыхания в случае прекращения боли, играющей роль антидота.

Применяются различные протоколы пере­хода с опиоидов на метадон. Вгиега и соавт. предложили схему трехдневного перехода на метадон. Вначале рассчитывается суточная доза метадона на основании описанных реко­мендаций. Затем производится переход с опи­оидов на метадон по следующей схеме:

1. В первый день доза первого (прини­маемого в настоящее время) опиоида снижается на 1/3; одновременно начи­нается прием метадона в дозе, состав­ляющей 1 / 3 от полной планируемой терапевтической дозы.
2. На второй день доза первого опиоида снижается еще на 1 /3, а доза метадона повышается до 2/3 планируемой тера­певтической дозы. 3. На третий день первый опиоид отме­няется и доза метадона повышается до полной планируемой терапевтической дозы.

В процессе замены препарата многие авто­ры рекомендуют использовать первый опиоид для купирования рецидивов боли в исходной дозе. Если анальгетический эффект быстро до­стигается в процессе замены препарата, можно продолжать снижение дозы первого препарата при сохранении (без дальнейшего повышения) той дозы метадона, на которой был достигнут анальгетический эффект. В связи с длитель­ным и вариабельным периодом полувыведения метадона необходимо наблюдение за пациен­том для выявления летаргии, которая служит первым признаком кумулятивного действия. В типичных случаях признаки кумулятивного действия появляются в течение 3-5 дней от на­чала длительной терапии, однако могут возни­кать и позднее. В случае появления летаргии метадон должен быть отменен, и затем прием препарата возобновляется в менее высокой дозе или с меньшим количеством приемов в сутки. В связи со сложностями дозирования метадона может потребоваться консультация эксперта.

Метадон также может назначаться в каче­стве начальной опиоидной терапии как пре­парат первого выбора, особенно при невропа­тической боли¹. Пациенту с умеренной болью, раньше не получавшему опиоиды, метадон обычно назначается в дозе 5 мг перорально 2-3 раза в день. Затем доза может медленно повышаться каждые 3-5 дней под контролем признаков кумулятивного действия препара­та. В литературе имеются сообщения о при­менении гидрофильных опиоидов короткого действия для купирования боли в процессе титрования дозы.

Добавить комментарий