Аспирин, Гепарин, Клопидогрель при стенокардии

Новые антиангинальные препараты

Препараты ранолазин и никорандил обсуждаются в конце этой главы, в разделе «Споры».

Аспирин

В известном исследовании Veterans Administration Study использовался аспирин в дозе 324 мг, назначаемый больным с нестабильной стенокардией, что приводило к 50% снижению уровня смертности и ИМ /28/. В другом рандо­мизированном исследовании было показано, что аспирин снижает на 50% уро­вень кардиологической смертности у больных с нестабильной стенокардией /29/. Шведское исследование, в котором больным со стабильной стенокардией назначалось 75 мг аспирина, показало 34% снижение смертности и ИМ.

При отсутствии противопоказаний все пациенты должны ежедневно получать 160-325 мг аспирина. Необходимо избегать его назначения у боль­ных вариантной стенокардией, поскольку препарат может провоцировать ангинозный приступ.

Клопидогрель

Ударная доза в виде 600 мг клопидогреля назначается в некоторых ста­ционарах сразу при постановке диагноза ИМ NSTEMI либо нестабильной стенокардии и назначается пациенту одновременно с 75-100 мг жевательно­го аспирина. В других стационарах 600 мг клопидогреля назначается менее чем за 2 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) (см. об­суждение назначения клопидогреля в главах 11,19и22).

Гепарин

Paul Wood наблюдал, что гепарин снижает частоту ИМ у больных с острой коронарной недостаточностью. Telford и Wilson /30/ показали, что гепарин эффективен при промежуточном коронарном синдроме. У большин­ства больных с нестабильной стенокардией рекомендуется комбинация ни­тратов с (3-блокатором и/или комбинация антагониста кальция с аспирином или гепарином /2, 31/. Часто вместо аспирина либо в сочетании с ним ис­пользуется гепарин /32/. Исследование Theroux с коллегами /32/ показало отсутствие значительных различий между тремя схемами лечения в отно­шении развития летальных и нелетальных ИМ. Клиническое исследование Holdright с коллегами /33/ показало, что комбинированная терапия гепа­рином и аспирином по сравнению с терапией одним аспирином не влияет на частоту развития ИМ, транзиторной ишемии и смертности. В последую­щем исследовании Theroux с коллегами /34/ было показано, что гепарин пре­восходит аспирин в отношении предотвращения инфарктов во время острой фазы нестабильной стенокардии; ИМ наблюдался у 0,8% больных, получав­ших гепарин, и у 3,7% больных, получавших аспирин (F < 0,05).

Низкомолекулярный гепарин (НМГ)

В нескольких РКИ было показано, что НМГ так же эффективен, как стандартный гепарин, и прост в применении. Не требуется измерения про- тромбинового индекса, а частота развития тромбоцитопении ниже. Посколь­ку препарат может использоваться на дому, денежные затраты уменьшаются.

В исследовании ESSENCE (The Enoxparin in Unstable angina and Non Q Wave Myocardial Infarction) /35/ принимало участие 3171 пациент с не­стабильной стенокардией. В одной группе проводилась терапия обычным гепарином в/в со 100-160 мг аспирина, в другой — 1 мг/кг эноксапарина подкожно один раз каждые 12 ч плюс аспирин. На 14-й день риск развития повторной стенокардии, ИМ и смерти был значительно ниже в группе боль­ных, получавших эноксапарин, чем в группе получавших обычный гепарин (16,6% против 19,8%; р = 0,019). Такое же превосходство оставалось и на 30-й день. За 30 дней частота главного осложнения терапии в виде кровотечения достигала 7% в группе обычного гепарина и 6,5% в группе эноксапарина. (Ре­зультаты последних РКИ и сравнение с фонапарином см. в главах 11 и 22.)