Подгруппы крови. Антиген А (редко В) представлен двумя вариантами (подгруппами) - Aj и А2. Эритроциты А2 отличаются от эритроцитов А, сниженной агглютинационной способностью (слабой агглютинабельностью) по отношению к антителам анти-А. В клинической трансфузиологии подгруппы крови значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов их не учитыва-Н Лицам, имеющим антиген А2, можно переливать эритроциты А,, лицам, имеющим антиген А,, | эритроциты А2. Исключение составляют реципиенты, реющие экстраагглютинины а, и а2. Эти антитела не вызывают посттрансфу-зйонных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость на плоскости при комнатной температуре. В частности, сыворотка реципиента А^р агглютинирует эритроциты А, на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам А2а,р (II) переливают совместимые эритроциты 0(1), реципиентам A2Ba](IV) - совместимые эритроциты В(Ш) или 0(1). Существуют и другие варианты слабого антигена A: Aint, A3, А4, Ах, Afinn, Aend, характеризующиеся еще более слабой агглютинабельностью (см. Системы АВО и НИ).
При наличии у реципиента слабовыраженного антигена Du последний может быть не выявлен экспресс-методами определения резус-фактора, поскольку тестовые реагенты, приготовленные на основе коллоидных растворов, плохо выявляют Du, моноклональные реагенты IgM, высокоактивные в отношении антигена D, антиген Du не выявляют. Такие ошибки не приводят к посттрансфузион-ным осложнениям, так как реципиенту переливают резус-отрицательную кровь. Они обнаруживаются, когда больной поступает в другое лечебное учреждение, где определение резус-фактора производят специалисты иммуносерологи в лабораторных условиях с использованием других методов.
Неспецифическая агглютинация. В основе неспецифической агглютинации эритроцитов, образования монетных столбиков, лежат определенные специфические механизмы. Клеточные суспензии, в особенности эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, как физическое состояние весьма нестабильны: клетки быстро оседают, легко агрегируются. Присоединение антител изменяет электрический заряд эритроцитов, нарушает их суспензионную стабильность. Последняя нарушается под действием не только антител, но и целого ряда других факторов: белкового и солевого состава среды, состояния свертывающей системы крови, гормонального статуса.
В практической работе неспецифической называют неожидаемую, атипичную агглютинацию, несвойственную конкретной групповой антигенной системе. О неспецифической агглютинации судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител или компонентов комплемента на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены ал-лоантителами матери. Видимость агглютинации могут создавать т. н. «монетные столбики». Невооруженным глазом их трудно отличить от истинной агглютинации. Если каплю эритроцитов, смешанную экстемпоре с сывороткой поместить под микроскоп, можно наблюдать, как эритроциты складываются ШШшетные столбики, которые быстро увеличиваются в длине и агрегируют от истинной агглютинации, при которой агрегация эритроцитов тотчас после перемешивания с сывороткой, минуя стадию монетных ешябиков.
При наличии неспецифической агглютинации эритроцитов с тестовыми реагентами анти-А, анти-В, анти-D и другими необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV), не содержащей антител, и изотоническим раствором натрия хлорида. В противном случае кровь реципиента может быть ошибочно отнесена к группе AB(IV)Rh+, что повлечет за собой неправильный выбор донора. Неспецифическое склеивание эритроцитов, как правило, нестойкое. После добавления 1-2 капель изотонического раствора и покачивания пластинки неспецифические агрегаты распадаются. Однако наблюдаются случаи, когда неспецифическая агглютинация не устраняется ни при добавлении изотонического раствора, ни при многократном отмывании эритроцитов теплым изотоническим раствором (см. Панагглютинация).
В том случае, если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о групповой принадлежности крови не выдают, образец крови направляют в специализированную лабораторию, а больному по жизненным показаниям переливают эритроциты группы 0(1).
В основе неспецифической агглютинации могут лежать разные механизмы. Феномен Томсена. Сущность этого феномена заключается в том, что эритроциты (независимо от групповой принадлежности) хранившиеся при комнатной температуре в течение суток или более и до того не проявлявшие склонности к неспецифическим реакциям, начинают агглютинироваться всеми тестовыми сыворотками, включая сыворотку AB(IV) и собственную. Подобное реагирование может привести к неправильному заключению при определении групповой и резус-принадлежности крови. Все исследуемые образцы эритроцитов, в том числе эритроциты группы 0(I)Rh-, могут быть отнесены к AB(IV)Rh+.
Феномен Томсена чаще наблюдают с отмытыми эритроцитами, чем с эритроцитами, хранящимися в плазме или сыворотке. Он обусловлен попаданием во взвесь эритроцитов коринобактерий, кишечной палочки, протея, микроорганизмов, содержащихся в аэропланктоне. Бактерии, выделяя биологически активные вещества, вызывают ферментативный процесс в эритроцитах, в результате которого высвобождаются скрытые до этого антигенные рецепторы. Основанием для такого заключения послужили эксперименты с эритроцитами, обработанными протеолитическими ферментами животного, растительного и бактериального происхождения (трипсин, папаин, протелин и др.).
В настоящее время выделена система антигенов Т-Tn, которые активируются протеолитическими ферментами (Тп-активация). Антигены Тп присутствуют на эритроцитах большинства людей, так же как в сыворотке крови большинства людей содержатся анти-Тп-антитела. Посттрансфузионных осложнений Тп-.щгатела не вызывают, однако могут исказить результат определения групповой принадлежности крови реципиента, что может привести к этому осложнению.
Панагглютинация. Неспецифическая агглютинация наблюдается не только с эритроцитами, трансформированными бактериальной флорой, как при феномене Томсена. Сыворотки крови, как выдержанные стандартные, так и свежеза-готовленные от пациента, могут неспецифически агглютинировать свежие не-контаминированные эритроциты. Это явление получило название панагглютинация. Различают несколько типов панагглютинации по Н.И. Блинову [1].
Первый тип - полная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглютинирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроциты пациента агглютинируются всеми стандартными сыворотками. В этих случаях группу крови и резус-фактор определить обычным способом без специальных приемов невозможно.
Второй тип - неполная панагглютинация, когда сыворотка пациента агглютинирует стандартные эритроциты всех групп и свои собственные, а эритроци-mJ пациента специфически агглютинируются стандартными сыворотками. При этом исследование эритроцитов дает четкие результаты, а перекрестная проба и проба на индивидуальную совместимость дает ложноположительные результаты, на которые нельзя ориентироваться.
Третий тип - эритроциты пациента, как при феномене Томсена, агглютинируются всеми сыворотками, включая собственную, а сыворотка пациента специфически реагирует со стандартными эритроцитами.
Панагглютинацию второго и третьего типов называют также аутоагглютина-цией, поскольку и в первом, и во втором случае эритроциты агглютинируются собственной сывороткой. Аутоагглютинация иногда легко обнаруживается без проведения иммуносерологического исследования - при осмотре пробирки, в которую взята кровь пациента. На стенках пробирки видны характерные потеки агглютинатов. В таких случаях, как правило, аутоагглютинация наблюдается в изотоническом растворе натрия хлорида.
Панагглютинация, как и другие проявления неспецифической агглютинации, не имеет закономерной связи с какой-либо определенной патологией. Она может сопутствовать септическим состояниям, циррозу печени, кахексии, ожоговой болезни, нефрозонефриту. Панагглютинация отмечается у больных, которым в процессе реанимации проведена интенсивная трансфузионно-инфузионная терапия: перелиты эритроциты, плазма, коллоидные растворы, введены гормоны, транквилизаторы, антигистаминные препараты. Сыворотка крови таких пациентов нередко представляет собой желатинизированный сгусток и дает атипичные реакции, что должно сразу же насторожить лаборанта.
Агглютинация, обусловленная другими антителами. При определении группы крови перекрестным методом могут быть получены противоречивые результаты, если в исследуемой крови содержатся, помимо изогемагглютининов а и В антитела анти-М, анти-N, анти-Lewis, анти-Н. Эти антитела искажают результаты исследования сыворотки реципиента со стандартными эритроцита-Н Необходимо помнить, что заключение о группе крови реципиента делают на основании исследования его эритроцитов. По сыворотке реципиента группу крови не устанавливают.
Особенности групп крови новорожденных. У некоторых новорожденных в отличие от взрослых антигены А и В на эритроцитах выражены слабее, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови могут отсутствовать, что создает трудности при определении группы крови перекрестным методом. Гетерогенные тестовые реагенты, полученные от животных, могут агглютинировать эритроциты новорожденных независимо от их групповой и резус-принадлежности. Аллогенные тестовые сыворотки при определении групповой и резус-принадлежности новорожденных таким свойством не обладают. Резус-фактор выражен у новорожденных, как и у взрослых.
Причиной ошибок могут быть кровяные химеры (см. Кровяные химеры).
Другие особенности. Определение группы крови АВО и резус-принадлежности может быть затруднено в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это выражается в повышенной агглютинабельности эритроцитов, наблюдаемой, как уже отмечалось, у больных циррозом печени, при ожоговой болезни, сепсисе. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и изотоническом растворе нартия хлорида. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных реагентов (ложная кровяная химера).
Во избежание ошибок при выполнении иммуносерологических исследований необходимо быть предельно сосредоточенным и неукоснительно следовать предписаниям инструкции.
В случае сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты других серий. Если результаты этого исследования также вызывают сомнения, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию.
