ЭМП на догоспитальном этапе
По данным К. L. Mattox и D. V. Feliciano, проанализировавших результаты лечения 100 больных с травмой, смертность больных, которым на догоспитальном этапе проводили непрямой массаж сердца в течение более чем 3 мин, составляет 100%. Исследование L. A. Durham и соавт. посвящено влиянию реанимационных мероприятий на догоспитальном этапе на выживаемость больных после экстренной торакотомии в приемном отделении. В исследование были включены 207 больных, которым на момент госпитализации проводили сердечно-легочную реанимацию. Средняя продолжительность реанимационных мероприятий у выживших составила 5,1 мин, у умерших — 9,1 мин. Авторы отметили, что интубация трахеи на догоспитальном этапе существенно увеличивает возможности проведения сердечно-легочной реанимации, средняя продолжительность которой у выживших составила 9,4 мин при интубации и 4,2 мин без нее. Эти данные подтверждают необходимость неотложной транспортировки больных с открытой травмой груди и живота в травматологический центр.
ЭМП в приемном отделении
Важнейшим этапом оказания ЭМП в стационаре является обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции легких и поддержание кровообращения. Дальнейшие обследование и лечение зависят от стабильности гемодинамики и представлены на рис. 22.1. Если можно выполнить УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела и оно обнаруживает гемоперикард, больного срочно переводят в операционную для экстренной стернотомии или торакотомии. При сомнительно стабильной и нестабильной гемодинамике выполняют экстренную торакотомию в приемном отделении.
Если в лечебном учреждении отсутствуют условия для выполнения больших хирургических вмешательств в приемном отделении, для стабилизации состояния больного выполняют перикардиоцентез. Установка катетера и повторная эвакуация содержимого перикарда позволяют стабилизировать гемодинамику до хирургического вмешательства. Иглу вводят под мечевидный отросток, а ее продвижение контролируют с помощью ЭКГ. Согласно одной из методик иглу вводят под углом 45° к фронтальной плоскости, а ее кончик направляют к правому плечу. При этом иглу вводят скорее параллельно, чем перпендикулярно верхушке сердца, что снижает риск повреждения миокарда.
Специализированная медицинская помощь
Специализированная медицинская помощь при повреждениях сердца заключается в ушивании миокарда из торакотомного или стернотом-ного доступа. Устранять тампонаду сердца и ушивать повреждения сердца следует как можно быстрее. Одновременно проводят мероприятия по восстановлению ОЦК, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока посредством непрямого массажа сердца и предупреждению гипотермии.
При экстренной торакотомии в приемном отделении лучше выполнять левостороннюю переднебоковую торакотомию в пятом межреберье. При необходимости разрез продлевают: выполняют поперечную стернотомию и правостороннюю переднебоковую торакотомию. Продольная стернотомия — универсальный оперативный доступ для ревизии сердца, магистральных сосудов и корня легкого. При необходимости продольную стернотомию продлевают, выполняя срединную лапа-ротомию. Это создает оптимальный доступ к печени и другим органам верхнего отдела брюшной полости. Продление доступа на область шей позволяет провести ревизию магистральных сосудов в области верхней апертуры грудной клетки и на шее.
Интраоперационные признаки повреждения сердца — растяжение, изменение цвета и часто напряжение перикарда. Для устранения тампонады сердца перикард вскрывают спереди от диафрагмального нерва. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием, повреждения миокарда ушивают матрасными швами шовным материалом Тевдек 3/0. При этом применяют тефлоновые прокладки. Если прокладок нет, вместо них используют лоскуты перикарда. При больших дефектах миокарда для временной остановки кровотечения можно использовать катетер Фоли. Его вводят в камеру сердца, раздувают баллончик и, осторожно потягивая за катетер, закрывают раздутым баллончиком дефект. Повреждения вблизи коронарных сосудов следует ушивать горизонтальными матрасными швами, которые накладывают под сосудами, чтобы не нарушать коронарный кровоток.
Диагностику и лечение 60 больных с множественными повреждениями сердца описали М. J. Wall и соавт. У 39 больных были повреждены коронарные артерии. В большинстве случаев поврежденные сосуды перевязывали и лишь у двух больных выполнили экстренное коронарное шунтирование. Авторы подробно описали интраоперационную диагностику повреждений сердца. Для этого они применяли пальпацию камер сердца для выявления дрожания, аускультацию обычным стерильным или пищеводным фонендоскопом для выявления шумов и чреспищеводную ЭхоКГ. Детальную диагностику и коррекцию повреждений внутрисердечных структур обычно проводят после операции.
