Ежегодно в США травма груди является причиной смерти почти 25% больных с травмой. Тяжелые повреждения грудной стенки часто приводят к длительной нетрудоспособности. Изолированные повреждения грудной стенки наблюдаются только у 16% больных, поэтому следует всегда исключать сопутствующие повреждения.
При открытых повреждениях происходит прямое (острым предметом, пулей или осколком) и непрямое (обусловленное передачей энергии и характерное для огнестрельных ранений) повреждение тканей. Внешний вид раны грудной стенки не позволяет судить о тяжести повреждений внутренних органов. Следует всегда иметь в виду возможность глубокого проникновения повреждающего объекта в грудную полость. Закрытая травма груди возникает при быстром торможении (дорожно-транспортные происшествия, падение), ударе тупым предметом или сдавлен и и (травматическая асфиксия). Перечисленные механизмы травмы могут наблюдаться одновременно.
При тяжелой закрытой травме груди возникают множественные и окончание переломы ребер. В последнем случае наблюдаются парадоксальное дыхание, нарушения вентиляции и оксигенации крови, измене* ими податливости грудной стенки. При наличии крупного подвижного участка грудной стенки может полностью нарушаться нормальная функция грудной клетки. Боль и защитное напряжение мышц ограничивают ее движения, нарушая механику дыхания. Однако в большинстве случаев дыхательная недостаточность, наблюдаемая после тяжелой закрытой травмы груди, обусловлена сопутствующим ушибом легкого.
ЭМП
Ниже перечислены первоочередные мероприятия при тяжелой травме
- Обеспечение проходимости дыхательных путей
- ИВЛ или ингаляция кислорода.
- Противошоковые мероприятия.
При оказании ЭМП пострадавшим с повреждениями грудной стейки на догоспитальном этапе нужно учитывать следующее.
- Раневой канал при открытом повреждении грудной стенки нельзя зондировать.
- Если рана грудной стенки присасывает воздух, не следует ее герметизировать. Для улучшения вентиляции легких достаточно окклюзи-онной повязки с вазелином, фиксированной с трех сторон.
- Нельзя накладывать на грудную клетку циркулярную повязку.
- Наружная фиксация окончатого перелома ребер мешочком с песком не эффективна.
ДИАГНОСТИКА
- Механизм травмы.
- Начало и динамика клинических проявлений.
- Перенесенные заболевания (в том числе органов дыхания) и хирургические вмешательства.
- Курение.
Физикальное исследование
Полностью осматривают кожные покровы. Отмечают все раны, ушибы, ссадины и другие наружные повреждения. Грудную клетку осматривают в течение нескольких дыхательных циклов для исключения асимметрии движений при дыхании, защитного напряжения мышц, парадоксального дыхания и деформации грудной клетки. Пальпация грудной клетки может выявить переломы ребер (в том числе окончатый) и ключицы, болезненность или подкожную эмфизему. Чтобы исключить повреждения магистральных сосудов, необходимо измерить пульс и АД на обеих руках, чтобы исключить повреждение плечевого сплетения — провести тщательное неврологическое исследование. Физикальное исследование повторяют, чтобы оценить динамику клинических проявлений. Через несколько часов послетравмы может развиться пневмоторакс или увеличиться гемоторакс. Окончатый перелом ребер, не выявленный при первом исследовании, может быть диагностирован через 1—10 сут после травмы.
Лабораторные и инструментальные исследования
Исследование ГАК позволяет определить тяжесть повреждений и эффективность реанимационных мероприятий. Отношение Ра2 к F,02 помогает оценить внутрилегочный сброс крови и используется для определения показании к ИВЛ у больных с ушибом легкого и окончатым переломом ребер. Для непрерывной оценки Sa2 и, следовательно, состояния легочной ткани и эффективности лечения можно применять пульсоксиметрию.
В раннем периоде после травмы груди проводят рентгенографию грудной клетки. Повторные исследования позволяют выявить повреждения, которые развиваются отсроченно, а также легочные осложнения. При открытых повреждениях груди, расположенных ниже уровня четвертого межреберья, показан диагностический перитонеальный ла-важ для исключения сопутствующих повреждений диафрагмы и органов брюшной полости. Всем больным с переломами грудины проводят ЭКГ в 12 отведениях.
