Поздний гестоз

Поздним гестозом называется синдром полиорганной функциональной недостаточности, который обостряется или развивается во второй половине беременности.

Клиническая классификация позднего гестоза:

• прегестоз;
• водянка беременных;
• нефропатия (I, II, III степеней);
• преэклампсия;
• эклампсия.

Также выделяют следующие формы позднего гестоза:

• чистая форма — у беременных, прежде не имевших соматических заболеваний. Начинается за 1,5—2 месяца до родов, имеет небольшое количество осложнений;
•  сочетанная форма — при наличии в анамнезе жен­щины соматических заболеваний: гипертонической болезни, эндокринопатии, сердечно-сосудистой патологии, нейроэн-докринного (гипоталамического) синдрома, неврозов, не­врастении, болезней почек и печени. Эта форма гестоза на­чинается рано, протекает злокачественно, имеет большое количество осложнений.

По степени выраженности клинических симптомов выделяют:

• Е-гестоз — наличие отеков;
• Р-гестоз — наличие протеинурии (белка в моче);
• Н-гестоз — наличие артериальной гипертеизии;
• ЕРН-гестоз (классический вариант) — при нали­чии у женщины всей триады симптомов (отеков, повышения артериального давления, протеинурии).

По тяжести различают легкую, среднетяжелую, тя­желую степень позднего гестоза.

Причины. Возникновение этого синдрома обусловле­но неспособностью организма женщины адекватно обе­спечить вынашивание беременности.

Механизм развития позднего гестоза до конца не изучен. Существует более 30 теорий возникновения позд­него гестоза, к самым распространенным из них относятся: инфекционная, интоксикационная, почечная, эндокрин­ная, плацентарная, аллергическая, гестагенная, иммуно­логическая.

Клиническая картина. Диагноз «прегестоз» ставит­ся на основании данных динамического наблюдения:

• проба с поворотом — артериальное давление изме­ряют у женщины, лежащей на левом боку, затем поворачи­вают ее на спину и через 5 мин снова измеряют артериальное давление. О наличии прегестоза говорит разница величин в 20 и более мм рт. ст.;
• асимметрия артериального давления (разные пока­затели при измерении на левой и правой руках);
• патологическая прибавка массы тела (более 50 г на 10 кг массы тела в неделю);
• снижение суточного объема выделяемой мочи; S  тромбоцитопения; S  проба Мак-Клюра—Олдрича.

При водянке беременных отеки могут быть трех сте­пеней: 1 — отеки стоп и голеней, 2 — отеки стоп, голе­ней, бедер, живота, 3 — анасарка (общие и полостные отеки). Первые признаки задержки жидкости в организ­ме: чрезмерная прибавка массы тела, обувь становится тесной, уменьшается объем выделяемой за сутки мочи. При подозрении на скрытые отеки можно провести пробу Мак-Клюра—Олдрича,

Проба МакКлюра—Олдриче заключается во внутрикожном введении физиологическо­го растворе. Пооле этого образуется пепуле (округлое возвышение), которвя при отечности быстро рассасывается.

В нефропатии беременных выделяют три степени тя­жести:

• I    степень — артериальное давление не выше 150 и 90 мм рт. ст.; протеинурия не более 1 г/л; отеки на ногах;
• II  степень — артериальное давление выше 150 и 90 мм рт. ст, но ниже 170 и 100 мм рт. ст.; протеинурия — 1—3 г/л; отеки на нога и руках;
• III степень — артериальное давление выше 170 и 100 мм рт. ст.; протеинурия — выше 3 г/л; отеки общие, в том числе на лице.

При преэклампсии отмечаются признаки нефропатии любой степени, к ним присоединяются симптомы наруше­ния мозгового кровообращения — головная боль, зало­женность носа, нарушение зрения (мушки перед глазами); боль в подложечной области (кровоизлияние в капсулу печени или солярный нервный узел). Могут появиться за­торможенность, сильное возбуждение, покраснение кожи, озноб, тошнота, рвота. Появление хотя бы одной из пере­численных жалоб позволяет поставить диагноз «пре-эклампсия».

Основным проявлением эклампсии являются судоро­ги. В течение эклампсии выделяют 4 периода:

• S предсудорожный — отмечаются заторможенность, подергивания мышц лица, контакт с беременной затруднен, присутствуют выраженные учащение сердечного ритма, ар­териальная гипертензия;
• тонические судороги — утрачивается сознание, от­мечаются нарушение дыхания, синюшность кожных покро­вов, самопроизвольные опорожнение кишечника и мочеи­спускание;
• клонические судороги — происходит сокращение всех мышц, сознание отсутствует, дыхание угнетено, резко повышено артериальное давление, зрачки расширены, воз­никает частый пульс;
• разрешение — шумное дыхание, уменьшается си­нюшность кожи, восстанавливается сознание, могут быть заторможенность или переход в коматозное состояние.

Осложнения эклампсии:

• преждевременная отслойка нормально расположен­ной плаценты;
• кровоизлияние в головной мозг;
• отек головного мозга;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• отслойка сетчатки глаза;
• острая дыхательная недостаточность;
• энцефалопатия;
• эклампсические психозы;
• острый жировой гепатоз.

Диагностика. При позднем гестозе необходимо регу­лярное ежедневное взвешивание; учет количества выде­ляемой за сутки мочи. Проводят измерение артериального давления на обеих руках н,е менее двух раз в день.

Количество эритроцитов, уровень гемоглобина, пока­затели гематокрита определяют не реже одного раза в не­делю. В результатах общего анализа мочи — изогипосте-нурия (постоянно снижен удельный вес), протеинурия (белок), цилиндрурия (цилиндры), гематурия (эритро­циты).

Пробы Нечипоренко, Зимницкого для определения функции почек проводят не реже одного раза в неделю. При необходимости проводят пробу Реберга.

При биохимическом исследовании крови определяют уровень мочевины, креатинина, моченой кислоты, общего белка» белковых фракций, билирубина, траисаминаз.

При позднем гестозе необходимо исследование систе­мы гемостаза» кислотно-щелочного состояния, электро­литного состава крови.

Для оценки состояния матери и плода проводят элек­трокардиографию, кардиотокографию, ультразвуковое исследование.

Показаны консультации терапевта, окулиста, гемо-стазиолога, анестезиолога.

Лечение. Для поддержания лечебно-охранительного режима женщина помещается в отдельную палату с за­темненными окнами и хорошей звукоизоляцией. В палате должны быть аппаратура для экстренной интенсивной те­рапии, мониторы динамического наблюдения.

Лечение проводится акушером-гинекологом совмест­но с реаниматологом.

Необходима седативная терапия: назначаются препа­раты разной силы действия — от валерианы до наркоти­ческих.

Антигипертензивная терапия проводится по часам, под контролем уровня артериального давления. Применя­ют для снижения артериального давления пропранолол, нифедипин, метилдопа, клонидин — в зависимости от типа гемодинамики.

Для устранения судорог и снижения артериального давления вводят растворы магния сульфата.

Для нормализации онкотического и осмотического со­стояния плазмы крови вводят сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов (в начале лечения в соотно­шении 2:1, затем — 1:1), с последующей отменой. При­меняются альбумины, свежезамороженная плазма крови, препараты крахмала, растворы солей и глюкозы.

Нормализация реологических свойств крови прово­дится реополиглюкином, курантилом, глюкозо-новокаиновой смесью.

Для устранения отеков и снижения артериального давления применяют мочегонные препараты (фуроссмид).

Проводится симптоматическая терапия (гепатопро-текторные, сердечные препараты).

Антигипоксическая терапия заключается в оксигено-терапии, введении аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сигетина.

Если в ближайшее время планируется родоразреше-ние, а беременность недоношена, для профилактики ре­спираторного дистресс-синдрома плода производят внут­ривенное введение дексаметазона в дозе 24 мг на 4 дня. Неотложная помощь при преэклампсии: S закисно-кислородный наркоз или нейролептанал-гезия;

• катетеризация центральной вены;
• катетеризация мочевого пузыря;
• введение противосудорожных, гипотензивных пре­паратов;
• срочное решени о сроке и методе родоразрешения

Лечение проводят в течение 12 ч: если в течение j— 6 ч нет эффекта, женщину необходимо родоразрешить.

Неотложная помощь при эклампсии:

•  удержать больную во время судорог и предотвра­тить травму;

Добавить комментарий