Из опыта неотложной медицины в США
Появляются ли новые методы лечения геморрагического шока?
Мнения по поводу типов и объемов вливания жидкости при геморрагическом гиповолемическом шоке по-прежнему остаются противоречивыми. В исследованиях на животных (Waheed, 2002) изучено применение препарата HS-DFO: комбинированный препарат гидроксиэтилированного крахмала (hydroxyethyl starch—HS; Гес-пан — Hespan), коллоидного заменителя плазмы, с дефероксамином (deferoxamine — DFO) — комплексным соединением железа, ловушкой свободных радикалов кислорода.
Результаты этих исследований позволяют надеяться, что соединение HS-DFO будет внедрено в клиническую практику как дополнительное средство для терапии геморрагического гиповолемического шока.
Что такое шоковый индекс (ШИ)?
ШИ - ЧСС / систолическое АД
ШИ может быть ценным показателем степени тяжести критического состояния; В норме значение ШИ — от 0,5 до 0,7. Значение ШИ больше 0,9 свидетельствует о наличии повреждения или патологии, требующих немедленного лечения.
Помогают ли симптомы ортостаза выявлять гиповолемию?
По последним данным литературы, из клинических проявлений для выявления кровопотери наиболее информативно острое постуральное головокружение (затрудняющее исследование основных физиологических показателей в положении стоя) или изменение частоты пульса на 30 и более ударов в минуту (Bench, 2004).
Для выявления симптомов ортостаза перед измерением частоты пульса и АД пациент должен полежать две минуты. Затем его просят встать и отмечают появление симптомов гипотонии (например, головокружения, чувства дурноты, ощущения приближающейся потери сознания). Когда пациент простоит одну минуту, измерения повторяют. Для повышения точности частоту пульса подсчитывают 30 секунд и умножают результат на 2, а не ограничиваются измерением в течение 15 секунд. Ортостатической гипотонией называют снижение систолического АД при переходе пациента в вертикальное положение на 20 и более мм рт. ст., сопровождающееся появлением симптомов ортостаза.
Какая величина центрального венозного давления (ЦВД) свидетельствует о гиповолемическом шоке?
Величина ЦВД зависит от объема циркулирующей крови, внутригрудного давления, функции правого желудочка сердца (ПЖ), венозного тонуса. В норме ЦВД составляет 6-12 см вод. ст. ЦВД ниже 6 см вод.ст., как правило, свидетельствует о наличии гиповолемии. Однако гиповолемия не исключена и при повышенном ЦВД, например при инфаркте миокарда ПЖ или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), однако при этом будет снижено давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), поэтому восполнение ОЦК необходимо. Как и в большинстве других случаев, наиболее информативны не абсолютные цифры ЦВД, а динамика его показателей на фоне изменяющегося ОЦК.
Как определить, достаточно ли перелито пациенту жидкости?
По динамике ЦВД. Например, низкое ЦВД, практически не изменяющееся после инфузионной терапии, свидетельствует о выраженной гиповолемии и необходимости дальнейшего введения кристаллоидов. При нормальных показателях ЦВД, резко увеличивающихся после введения растворов, и в отсутствие изменений гемодинамики дальнейшая инфуэионная терапия ле покатана, так как шок вызван нарушением насосной функции сердца. Во всех случаях, особенно на фоне раннего детского или старческого возраста, а также почечной или сердечной недостаточности, инфуэионная терапия может осложняться «перегрузкой» организма жидкостью. Чтобы обеспечить эффективность инфузионной терапии, необходимо тщательно контролировать состояние пациента.
Опишите критерии правильности проведения реанимационных мероприятий.
Эффективность проведения противошоковой терапии можно оценить с помощью нескольких критериев. Очевидно, требуется обеспечить адекватное снабжение кислородом на клеточном уровне. При прогнозировании исходов противошоковой терапии учитывают все многообразие факторов, обеспечивающих окснгенацию, определяя также ее оптимальный» уровень. В общей оценке результатов противошоковой терапии важную роль играет не только восстановление снабжения кислородом тканей, но и своевременность начала гипероксигенации. Также учитывают стабильность гемодинамики и диурез, соотнося их с физиологическим состоянием пациента, его возрастом (в молодом и пожилом возрасте риск развития дисбаланса электролитов или таких осложнений, как «перегрузка» жидкостью, выше), состоянием до болезни, длительностью шока. Тишерман и соавт. (Tisherman et al., 2003) изучали и ряд других критериев, в том числе насыщение кислородом смешанной венозной крови, данные инвазивного контроля гемодинамики и их трактовку, дефицит оснований и концентрацию лактата в артериальной крови, уровни диоксида углерода в конце выдоха, результаты желудочной тонометрии, данные непосредственного обследования.
Показано ли для борьбы с кровотечением применение армейских противо-шоковых брюк (MAST — military antishock trousers), также известных как пневматические противошоковые костюмы (PASG — pneumatic antishock garments)?
Использование MAST при травме не увеличивает выживаемость и не оправдывает задержки с транспортировкой пострадавшего или с началом инфузионной терапии. На сегодняшний день их рекомендуют применять для стабилизации костных отломков при переломах таза и нижних конечностей и для купирования сопутствующего кровотечения.
