Раздельная вентиляция легких. Высокочастотная вентиляция

Для лечения бронхоплевральных свищей с массивной утечкой была предложена раздельная (синхронная или несинхронная) вентиляция легких двумя аппаратами через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Подобный подход рекомендуется только для тех случаев, когда имеет место разрыв крупного бронха или когда под­держание адекватного газообмена иным способом невозможно и планируется хи­рургическое вмешательство. Такое решение проблемы служит временной мерой. Недостатком раздельной вентиляции легких является потенциальное повреждение трахеи и бронхов двухпросветной трубкой, трудность фиксации трубки в правиль­ном положении, трудность санации трахеобронхиального дерева и технические слож­ности» обусловленные использованием двух респираторов. Параметры вентиляции, устанавливаемые на каждом респираторе, зависят от патологии, превалирующей в легком, которое вентилируется данным аппаратом. Оба легких могут вентилиро­ваться в одинаковых режимах, но пораженное легкое - - сниженным объемом; возможно создание СРАР в негерметичном легком. Ключевыми критериями адекват­ности вентиляционных параметров являются объем утечки, гемодинамические показатели и стабильность газообмена.

Высокочастотная вентиляция

В поддержку такого подхода существует очень мало проверенных данных, если не считать редких сообщений об успешном применении высокочастотной ИВЛ в от­дельных случаях. Использование высокочастотной вентиляции не рекомендуется. Отсутствие общепринятых правил ее применения в этой клинической ситуации,

высокая стоимость оборудования, ограниченное число больных, которым показана эта техника вентиляции, и отсутствие данных, подтверждающих положительное вли­яние метода на исход,— все это свидетельствует об оправданности сдержанного от­ношения к высокочастотной ИВЛ у больных с бронхоплевральными свищами. Мно­гие центры, где раньше в этой ситуации использовалась высокочастотная ИВЛ, в настоящее время отказались от ее применения.

Мониторинг

Основные задачи мониторинга состояния больного с бронхоплевральным свищом (табл. 22-3) — контроль адекватности газообмена (пульсоксиметрия и определение газового состава крови), а также объема утечки воздуха. Объем утечки легко вычис­лить, измерив разницу между объемом вдоха и объемом выдоха. В современных рес­пираторах предусмотрена возможность контроля утечки. Необходим также тщатель­ный мониторинг пикового альвеолярного давления, среднего давления в дыхатель­ных путях и конечно-экспираторного давления. Больным с тяжелым поражением легких и гемодинамической нестабильностью показана катетеризация легочной ар­терии для более точного контроля гемодинамики.

Восстановление самостоятельного дыхания

Особенность подхода к восстановлению дыхания у больных с бронхоплевральными сви­щами заключается в том, что возможность приступить к этому процессу определяется динамикой основного заболевания, а не прекращением утечки газа. Обычно по мере улучшения состояния больного свищ начинает закрываться самопроизвольно. На­личие свища не является показанием к продолжению ИВЛ и не влияет на процеду­ру восстановления дыхания.

Мониторинг при проведении ИВЛ у больных с бронхоплевральными свищами

• Газообмен, пульсоксиметрия и газовый состав артериальной крови
• Объем утечки: сравнение объема вдоха и объема выдоха
• Показатели давления: пиковое альвеолярное давление, среднее давление в дыхатель­ных путях и конечно-экспираторное давление
• Гемодинамика: в зависимости от тяжести основного заболевания решается вопрос о целесообразности катетеризации легочной артерии

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Утечку воздуха можно минимизировать поддержанием как можно более низкого давления (пикового альвеолярного давления, среднего давления в дыхательных путях и конечно-экспираторного давления) и уменьшением времени вдоха.
• Концентрация двуокиси углерода в газе, поступающем из свища, может быть та­кой же, как в выдыхаемом газе.
• Параметры ИВЛ должны обеспечивать тот наименьший градиент давления че­рез свищ, при котором достигается минимально приемлемый уровень газообме­на (пермиссивная гиперкапния и Ра₀₂ > 50 мм рт. ст.).
• Раздельная вентиляция легких показана на короткое время и только в случае, если имеет место утечка воздуха из крупного бронха, делающая невозможным поддержание легочного газообмена.
• Следует контролировать системное давление, объем утечки воздуха, показатели газообмена и гемодинамики.
• Процедура восстановления самостоятельного дыхания определяется характером основного заболевания.
• Экстраальвеолярное поступление гааа чаще всего наблюдается у больных с ОРДС, травмой грудной клетки и ХОБЛ.
• Для скопления экстраальвеолярного воздуха необходимым условием являются высокое давление в дыхательных путях и избыточное растяжение легких.

Добавить комментарий