Мониторинг
Мониторинг у пациента с грудной травмой во многих отношениях схож с мониторингом любого больного, которому выполняется ИВЛ (табл. 15-3). Для больных с грудной травмой больше, чем для других, характерна утечка воздуха, поэтому следует регулярно контролировать признаки утечки. При любом ухудшении состояния больного с травмой груди, которому проводится ИВЛ, следует прежде всего подумать о развитии пневмоторакса. Больных с грудной травмой вентилируют при тех минимальных значениях пикового альвеолярного давления и ПДКВ, которые обеспечивают адекватную артериальную оксигенацию. Следует избегать развития ауто-ПДКВ. У больных этого профиля часто развиваются тромбоэмболия легочной артерии, что следует иметь в виду при неожиданном ухудшении их состояния. Как и у больных хирургического профиля, у пациентов с грудной травмой во время ИВЛ нередко отмечается задержка жидкости, приводящая к шунтированию крови и снижению растяжимости легких. При длительной ИВЛ требуется усиленное питание для обеспечения регенерации и восстановления самостоятельного дыхания.
Параметры мониторинга ИВЛ у больных с травмой груди
- Пневмоторакс и утечка воздуха
- Ауто-ПДКВ, среднее давление в дыхательных путях
- Пиковое альвеолярное давление
- Эмболия легочной артерии
- Водно-электролйитный баланс
- Нутриционный статус
Восстановление самостоятельного дыхания
Отключение больного с травмой грудной клетки от респиратора во многих случаях
может быть выполнено довольно рано, особенно если ИВЛ применяется после операции по поводу проникающего ранения грудной стенки. Большинство таких больных не страдают хроническими сердечно-легочными заболеваниями и при отсутствии сопутствующей патологии (например, черепно-мозговой травмы или ОРДС), обычно выздоравливают быстро. Больным с тяжелыми ушибами легких и ОРДС требуется длительная ИВЛ, причем течение патологии может осложниться легочной инфекцией, эмпиемой, сепсисом и эмболией легочной артерии, У некоторых больных бывает очень трудно восстановить самостоятельное дыхание, особенно если у них возникают полиорганная недостаточность и дефицит питания. Подобным пациентам часто требуется долгий курс восстановления дыхания с многочисленными пробными отключениями от аппарата. Кроме того, отключение от аппарата может оказаться затруднительным у больных с тяжелой травмой грудной стенки и повреждением диафрагмы. Если попытки восстановления дыхания оказываются неэффективными, необходимо продолжить лечение травмы и ее осложнений, сопутствующих заболеваний и расстройств, обеспечить санацию трахеобронхиального дерева, полноценное питание, укрепление и тренировку дыхательных мышц (периодические отключения от респиратора и сеансы самостоятельного дыхания, не доводящие до утомления).
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
- Травма груди может быть либо тупой, либо проникающей.
- Показаниями к ИВЛ при грудной травме относятся флотация грудной стенки, боль в груди, требующая введения массивных доз наркотических анальгетиков, приводящих к угнетению дыхания, состояние после торакотомии, нестабильность гемодинамических показателей, тяжелая сопутствующая травма.
- Флотация грудной стенки не является абсолютным показанием к переводу больного на ИВЛ.
- При травме груди часто возникают тяжелые повреждения легких.
- У больных с травмой груди частым осложнением ИВЛ является утечка воздуха.
- ИВЛ в большинстве случаев грудной травмы является кратковременной, а восстановление дыхания происходит быстро.
- Если у больного с травмой груди развивается ОРДС, то проведение ИВЛ становится весьма сложным, а восстановление самостоятельного дыхания часто оказывается длительным и трудным.
