У больных с нестабильной гемодинамикой после мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей, вентиляции легких, поддержанию кровообращения, остановке кровотечения, а также неврологического исследования, профилактики повреждений спинного мозга и гипотермии проводят физикальное исследование. Для исключения возможных причин массивного кровотечения выполняют рентгенографию грудной клетки и таза. После установки назогастрального зонда и мочевого катетера выполняют диагностический перитонеальный лаваж. Если после введения катетера в брюшную полость сразу получено более 10 мл крови, больного переводят в операционную для экстренной лапаротомии, поскольку у него, скорее всего, имеется массивное внутрибрюшное кровотечение. Если макроскопические признаки кровотечения отсутствуют, следует думать о других причинах шока. Микроскопическое исследование промывных вод, полученных при диагностическом перитонеальном лава-же, обязательно, т. к. позволяет определить число лейкоцитов и исключить закрытое повреждение кишечника. Мы не располагаем большим опытом применения УЗИ, хотя этот метод может заменить диагностический перитонеальный лаваж в диагностике гемоперитонеума.
Лечение больных со стабильной гемодинамикой начинают также с мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей, вентиляции легких, поддержанию кровообращения, остановке кровотечения, а также с неврологического исследования, профилактики повреждений спинного мозга и гипотермии. Затем выполняют физикальное исследование, рентгенографию грудной клетки и таза. При невозможности проведения физикального исследования живота или сомнительной клинической картине необходимо дальнейшее обследование.
Наиболее полную информацию о состоянии паренхиматозных органов и забрюшинного пространства дает КТ живота с контрастированием (рентгеноконтрастное средство вводят внутрь и в/в). Кроме того, она позволяет количественно оценить гемоперитонеум. Если при КТ выявлены повреждение паренхиматозного органа и гемоперитонеум либо повреждение полого органа, показана экстренная лапаротомия.
Если выявлен гемоперитонеум в отсутствие повреждения паренхиматозных органов, также показана лапаротомия, поскольку источником внутрибрюшного кровотечения может быть повреждение брыжейки. Если единственной выявляемой патологией является свободная жидкость в брюшной полости, плотность которой меньше плотности крови, для исключения повреждений полых органов показан диагностический перитонеальный лаваж. При менее тяжелых повреждениях паренхиматозных органов без выраженного гемоперитонеума возможно консервативное лечение. За такими больными необходимо тщательное наблюдение в реанимационном отделении. При нарушениях гемодинамики или снижении уровня гемоглобина, потребовавшем переливания эритроцитарной массы, показана экстренная лапаротомия. Каждое лечебное учреждение должно иметь четкие протоколы консервативного лечения травмы живота. Если консервативное лечение не показано, а операционная занята, до хирургического вмешательства целесообразно выполнить КТ живота.
При открытой травме живота и наличии симптомов раздражения брюшины показана экстренная лапаротомия. Если отмечается гематурия, до лапаротомии выполняют экскреторную урографию (одна рентгенограмма). Больным с колотыми ранами без явных признаков проникающего ранения показана ревизия раны. При повреждении собственной фасции живота выполняют диагностическую лапароскопию. М ы считаем, что в этих случаях возможны также наблюдение или диагностический перитонеальный лаваж. При огнестрельных ранах живота в отсутствие симптомов раздражения брюшины мы обязательно проводим лапароскопию. До получения результатов клинических исследований мы не рекомендуем наблюдение и проведение диагностического перитонеального лаважа этим больным. Если выполнить лапароскопию невозможно, показана экстренная лапаротомия.
