Оптимальным доступом к дыхательным путям вне грудной полости является воротникообразный разрез. При повреждениях грудной части трахеи, правой половины бронхиального дерева, а также проксимального отдела левого главного бронха выполняют правостороннюю заднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье. При повреждениях левой половины бронхиального дерева, расположенных на расстоянии более 3 см от бифуркации трахеи, показана левосторонняя заднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Удаляют нежизнеспособные ткани, в том числе хрящи. Жизнеспособные ткани трахеи или бронха соединяют анастомозом конец в конец, тщательно сопоставляя слизистую. При этом следует избегать натяжения. Трахею мобилизуют спереди или сзади, сохраняя ткани, расположенные по бокам от нее, в которых проходят сосуды. В послеоперационном периоде следует поддерживать сгибание в шее, для чего подбородок подшивают к передней грудной стенке. Трахею или бронх ушивают непрерывным швом рассасывающимся монофиламентным шовным материалом. Узлы завязывают снаружи. Это предупреждает образование гранулем и последующего стеноза. Для профилактики несостоятельности и свищей шов укрывают лоскутом из перикарда или большого сальника, участком плевры на сосудистой ножке, межреберными, грудино-щи-товидной или грудино-подъязычной мышцами.
Если диагноз поставлен не сразу, хирургическое вмешательство проводят, как только выявлен дефект трахеи или бронха и устранены другие угрожающие жизни повреждения. Разрыв бронха часто приводит к его окклюзии и асептическому ателектазу. Хирургическое лечение в этом случае возможно и спустя несколько лет. Проводят резекцию стенозированного участка. Шов бронха выполняют так же, как при ушивании дефектов сразу после травмы или при лечении стриктур. При обширных повреждениях крупных бронхов выполняют циркулярную резекцию, лобэктомию или пневмонэктомию, при повреждениях сегментарных бронхов — резекции легкого разного объема. В раннем периоде после травмы эти вмешательства проводят редко, чаще их выполняют в поздние сроки после травмы. Несмотря на то что разрыв бронха удается успешно устранить как в остром, так и в отдаленном периоде после травмы, ранние диагностика и лечение снижают вероятность инфекционных осложнений и резекции легкого, уменьшают сроки пребывания больного в стационаре.
Прогноз
В прошлом авторы указывали на стойкую летальность повреждений трахеи и бронхов в раннем периоде после травмы. Сегодня более 90% больных, доставляемых в стационар живыми, имеют относительно благоприятный прогноз. Большинство летальных исходов в ближайшие часы после травмы обусловлены Нарушением проходимости дыхательных путей, а также множественными сочетании ми повреждениями, особенно магистральных сосудов и пищевода. Если показана резекция легкого, прогноз хуже. Летальность пневмонэктомии достигает 30%. Она обусловлена острыми легочной гипертензией и правожелудочко-вой недостаточностью. Ранние диагностика и устранение дефекта снижают риск осложнений и улучшают отдаленные анатомические и функциональные результаты, позволяя сохранить функцию легкого и голос. Кроме того, раннее устранение дефекта уменьшает число вмешательств на трахее, выполняемых с целью устранения стеноза.
