179.Что такое апноэ недоношенных?
В буквальном смысле апноэ — отсутствие дыхания. Остановка дыхания возможна в любом возрасте. Причины ее очень многообразны, но у недоношенных, родившихся до 36 нед. беременности, термином «апноэ» обозначают эпизоды отсутствия дыхания более 20 с или эпизоды меньшей продолжительности, но сопровождающиеся снижением частоты сердечных сокращений на 20% и более от первоначальной или падением насыщения гемоглобина кислородом ниже 80%. Апноэ новорожденных подразделяют на центральное, обструктивное и смешанного гене-за. У недоношенных в большинстве случаев имеют место эпизоды центрального апноэ — отсутствия сокращения дыхательных мышц (рис. 16.17). При обструк-тивном апноэ они сокращаются, но поступлению воздуха в дыхательные пути препятствует их обструкция . Одна из причин обструктивного апноэ — желудочно-пищеводный рефлюкс. В генезе смешанного апноэ играют роль оба механизма.
180.Что такое периодическое дыхание?
Периодическое дыхание — тип центрального апноэ, для которого характерны паузы продолжительностью менее 10 с, сменяющиеся периодами ритмичного дыхания продолжительностью менее 20 с. Такие циклы повторяются по крайней мере 3 раза, а часто и больше (рис. 16.18). Клиническое значение периодического дыхания остается неясным. У значительной части недоношенных периодическое дыхание наблюдается по крайней мере на протяжении 20-30% всего времени сна. Исходя из этого, некоторые неонатологи считают его преходящим проявлением незрелости.
Согласно другому мнению, периодическое дыхание отражает выраженную незрелость регуляции дыхания, и его следует расценивать как вариант апноэ.
181.Насколько часто встречается апноэ недоношенных?
С той или иной частотой эпизоды апноэ возникают фактически у всех недоношенных. В 34-35 нед. послезачаточного возраста явные эпизоды апноэ наблюдаются приблизительно у 65% недоношенных. Две трети случаев составляют апноэ центрального генеза или периодическое дыхание, 1/3 — обструктивное или смешанное по генезу апноэ.
182. Каково значение апноэ недоношенных?
В первые дни и недели жизни, которые дети с экстремальной недоношенностью обычно проводят в отделении интенсивной терапии, у них могут возникать эпизоды апноэ столь длительные, что остановка дыхания становится необратимой, если не оказана помощь. Когда глубоко недоношенные достигают относительной зрелости, дыхание после эпизодов апноэ восстанавливается у них спонтанно. Менее ясны отдаленные последствия перенесенных в период новорожденности тяжелых эпизодов апноэ. По последним данным, такие эпизоды, особенно сопровождавшиеся падением насыщения крови кислородом, приводят к последующим трудностям обучения и другим нарушениям нервно-психического развития.
183. Когда прекращаются эпизоды апноэ у недоношенных?
В большинстве случаев они прекращаются к 37 нед. послезачаточного возраста, но могут продолжаться и до 45 нед., а иногда и дольше. Согласно последним данным, эпизоды апноэ возникают тем дольше, чем глубже недоношенность.
184.Требует ли апноэ недоношенных лечения?
При тяжелых эпизодах апноэ может потребоваться эндотрахеальная интубация и ИВЛ, создание постоянного положительного давления в дыхательных путях при самостоятельном дыхании или оксигенотерапия. В некоторых случаях устраняет эпизоды апноэ применение метилксантинов (кофеина или теофилли-на). Кофеин предпочтителен, так как он не обладает выраженным побочным действием и его достаточно вводить 1 раз в день. Доза насыщения кофеина цитрата составляет 20 мг/кг, поддерживающая — 7-8 мг/кг/сут, терапевтическая концентрация в плазме — 12-20 мкг/мл. В одних случаях для предупреждения эпизодов апноэ достаточно очень низкой концентрации (менее 5 мкг/мл), в других требуется концентрация, близкая к 20 мкг/кг и даже выше. В нашей клинике кофеин отменяют после того, как масса тела недоношенного превысит 1500 г и эпизодов апноэ не отмечается на протяжении 5 дней. Период полувыведения кофеина превышает 100 ч, затем его концентрация в плазме постепенно снижается. Если эпизоды апноэ после отмены кофеина возобновляются (что бывает редко), его применение продолжают.
85.Показан ли при апноэ недоношенных мониторинг в домашних условиях?
Монитор для использования в домашних условиях разработали в 70-х годах XX века после того, как в результате нескольких исследований появилось предположение о роли эпизодов апноэ в генезе синдрома внезапной детской смерти. С тех пор мониторинг недоношенных в домашних условиях использовали сотни и тысячи раз. По некоторым данным, его применение действительно снижает риск синдрома внезапной смерти, но большие контролируемые исследования этого не подтвердили.
