111. Каковы рекомендации Специальной комиссии Американской академии педиатрии относительно констатации смерти головного мозга?
Первым условием констатации является исключение обратимых причин поражения: воздействие токсинов и лекарственных средств, метаболические расстройства, гипотермия, шок, состояния, поддающиеся хирургической коррекции; вторым — отсутствие функций филогенетически молодых отделов ЦНС — спонтанных движений, реакции на внешние раздражители, сознания; третьим — полное угасание стволовых функций — широкие, не реагирующие на свет зрачки в среднем положении, отсутствие спонтанных и рефлекторных (при пробе «кукольных глаз») движений глазных яблок, отсутствие бульбарных рефлексов (роговичного, рвотного, кашлевого, сосательного, небного), отсутствие вдохов при прерывании ИВЛ. При этом могут быть сохранены спинальные рефлексы и наблюдаться клонические подергивания мышц некортикального и нецеребрального происхождения. Прежде чем констатировать смерть головного мозга все эти признаки проверяют неоднократно через определенные промежутки времени.
112.Какие дополнительные методы исследования используют для констатации смерти головного мозга?
Специальной президентской комиссией рекомендуется производить согласно стандартизированному протоколу электроэнцефалографию, чтобы констатировать «биоэлектрическое молчание» головного мозга. Так как биоэлектрическую активность мозга подавляет целый ряд факторов — низкое артериальное давление, гипотермия (у взрослых температура тела ниже 32,2°С), лекарственные средства (в том числе фенобарбитал при уровне его в сыворотке выше 25 мкг/мл), обязательными условиями при электроэнцефалографии являются стабильные показатели температуры тела и артериального давления и предварительное проведение исследований, исключающих наличие в крови токсических веществ, метаболитов или лекарственных средств в концентрациях, подавляющих биоэлектрическую активность. Дополнительным подтверждением смерти головного мозга является отсутствие кровотока в 4 артериях, по данным артериографии или изотопной сцинтиграфии.
113.Каковы рекомендации Специальной президентской комиссии относительно длительности наблюдения, необходимой для констатации смерти головного мозга у новорожденных и грудных детей?
Комиссия не дает рекомендаций по констатации смерти головного мозга у новорожденных до 7-дневного возраста. У детей в возрасте от 7 дней до 2 мес. она рекомендует двукратное клиническое и электроэнцефалографическое исследование интервалом 48 ч, у детей от 2 мес. до 1 года — аналогичное исследование с интервалом не менее 24 ч.
114. Почему Специальная президентская комиссия не дала определение признаков смерти головного мозга у новорожденных в возрасте до 7 дней?
Безукоризненно определить условия констатации смерти головного мозга в этой возрастной группе оказалось невозможно из-за ряда особенностей ее представителей, в частности лучшей переносимости снижения мозгового кровотока, меньшей потребности в кислороде и большей податливости черепа. Благодаря им преходящие признаки биоэлектрической активности головного мозга на электроэнцефалограммах обнаруживаются даже при отсутствии уловимого мозгового кровотока. По данным ретроспективного обзора, у недоношенных и доношенных детей до 1 мес. электроэнцефалография или изотопная сцинтиграфия подтверждали смерть головного мозга, констатированную по клиническим критериям, только в 1/2-2/3 случаев. Тем не менее ретроспективная оценка значимости отдельных критериев смерти головного мозга показала, что при соответствии всем клиническим критериям вероятность смерти головного мозга равна 100%, несмотря на невозможность ее подтверждения дополнительными методами исследования.
115.Каковы этические, моральные, религиозные и правовые аспекты формулировки критериев смерти головного мозга у детей до года и старше?
Гарвардская медицинская школа создала специальную комиссию для исследования существующих критериев смерти головного мозга и выработки новых. Острота проблемы обусловлена возможностью неограниченно долго поддерживать дыхание и сердечную деятельность с помощью технических средств и успехами трансплантологии, для которой необходимы донорские органы. С другой стороны, у родственников больных и в обществе остаются сомнения относительно возможности безошибочной констатации смерти головного мозга во всех, без исключения, случаях и самой правомерности такой констатации с религиозных позиций, касающихся «взаимоотношений души и тела». Папа Пий XII в послании <0 продлении жизни» в 1957 г. отметил, что вопрос о констатации смерти не относится к компетенции церкви. Решать его — дело врачей. Законодательство США и судебные решения подтверждают законность констатации смерти головного мозга врачами согласно выработанным медициной критериям. Таким образом, врач имеет право констатировать смерть как в случае остановки сердца, так и в случае гибели головного мозга и несет ответственность за правильность своего заключения.
The Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death: A definition of irreversible coma. JAMA 205:337-340,1968.
Ashwal S: Brain death in the newborn. Pediatrics 84:429-437,1989.
President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Schavioral Research. Guidelines for the determination of death. JAMA 246:2184-2186,1981.
