42. Какую долю от общего числа инсультов составляют геморрагические инсульты?
Геморрагические инсульты составляют 15-20% от общего числа инсультов. Из них примерно половина случаев приходится на субарахноидальные кровоизлияния (САК). САК—относительно более частая форма инсульта у лиц молодого возраста. Хотя заболеваемость САК нарастает с возрастом, доля САК в структуре инсульта уменьшается, так как заболеваемость атеротромботическим инсультом с возрастом растет быстрее.
43. Назовите факторы, предрасполагающие к развитию САК.
САК часто бывает результатом травмы. САК в результате разрыва артериальной аневризмы — одна из наиболее тяжелых разновидностей данного типа инсульта в виду более частых осложнений и высокой летальности. Кроме того, САК может быть следствием разрыва артериовенозной мальформации (АВМ). К развитию САК может привести злоупотребление кокаином и амфетаминами. К факторам риска относятся артериальная гипертензия, курение, злоупотребление алкоголем
44. Где чаще всего локализованы внутримозговые аневризмы?
80% всех аневризм локализуются в каротидной системе и только 20% — в вер-тебрально-базилярной системе. Наиболее характерные места локализации: 1) передняя соединительная артерия (30%); 2) место соединения задней соединительной артерии с внутренней сонной артерией (25%); 3) место отхождения средней мозговой артерии от внутренней сонной артерии (20-25%). Приблизительно у 25% больных выявляются множественные аневризмы. Приблизительно в 3% случаев внут-р и мозговые аневризмы сочетаются с поли к метолом почек. Фпброзно-мышечная дисплазия сопровождается внутричерепными аневризмами примерно в 25% случаев.
45. Назовите клинические проявления САК.
Для САК характерно острое начало с оильнейшей головной боли, которая часто описывается больными как «самая сильная головная боль, которую они когда-либо испытывали в жизни». Возможен очаговый неврологический дефицит, но часто он отсутствует. Нередко развивается нарушение сознания. САК вследствие разрыва аневризмы могут предшествовать эпизоды умеренной или интенсивной головной боли, которые возникают в результате первоначального «подтекания» крови из аневризмы («сигнальные кровотечения»). Клиническое ухудшение может наступать в результате массивного кровотечения из разорванной аневризмы. В отсутствие настороженности при появлении головной боли диагноз САК может быть своевременно не поставлен, что приводит к промедлению с началом адекватной терапии.
46. Как обследовать пациента с подозрением на САК?
При подозрении на САК в первую очередь необходима бесконтрастная КТ головного мозга, которая выявляет кровь в цистернах, сильвиевой борозде, кон-векситальных бороздах. Кроме того, кровь может выявляться в паренхиме мозга, причем ее локализация указывает на расположение разорвавшейся аневризмы. Иногда видна сама аневризма. Количество крови, видимое на КТ, коррелирует с тяжестью кровотечения и прогнозом. Тем не менее в 10% случаев КТ не позволяет диагностировать САК. Если клинические признаки указывают на возможность САК, а на КТ кровь не определяется, необходима люмбальная пункция.
При подтверждении диагноза САК требуется консультация нейрохирурга для уточнения показаний к хирургическому вмешательству. Для определения локализации источника кровотечения необходима церебральная ангиография. В случае принятия решения о проведении хирургического лечения в ранние сроки ангиографическое исследование проводят по экстренным показаниям. Однако с помощью данного метода не всегда удается выявить разорвавшуюся аневризму, так как сосудистый спазм или тромбоз препятствуют ее визуализации. В таком случае необходима повторная ангиография
47. Каковы подходы к лечению САК вследствие разрыва аневризмы?
Для предупреждения повторного кровоизлияния у нетяжелых больных предпочтительно хирургическое вмешательство в ранние сроки. Хирургическое вмешательство заключается в клипировании разорвавшейся аневризмы или эндоваскулярной облитерации сосуда (путем подведения через катетер тромбогенных спиралей). Если принято решение о необходимости клипирования аневризмы, оперативное вмешательство следует выполнить в первые 48 часов от момента появления симптомов либо отсрочить на 10-14 дней в связи с риском ангиослазма. У неопе-рированных больных для предупреждения повторного кровоизлияния необходим тщательный контроль артериального давления.
48. Какие общие лечебные мероприятия необходимы при САК?
Основной целью консервативной терапии САК является лечение и профилактика сосудистого спазма и других его осложнений. Для уменьшения ишемических последствий ангиоспазма нередко прибегают к гипертонической гиперволсмичес-кой терапии. Нимодипин назначается в дозе 60 мг каждые четыре часа в течение трех недель. Если больной не может принимать препарат внутрь.его вводят через назогастральный зонд. Так как нимодипин может снижать артериальное давление, вызывать брали кард и ю и атрновентри кулярную блокаду, в начале лечения необходимо мои итерирование артериального давления и ЭКГ.
49. По какой системе оценивают тяжесть больных с САК?
Состояние больных с САК оценивают по клинической шкале, предполагающей пять степеней тяжести. Основными критериями являются уровень сознания и наличие очаговой неврологической симптоматики.
Степень I. Сознание сохранено, симптомы отсутствуют либо имеется легкая головная боль и/или легкая ригидность шейных мышц.
Степень П. Сознание сохранено, умеренная или тяжелая головная боль и выраженная ригидность шейных мышц.
Степень III. Оглушение или спутанность сознания при наличии или отсутствии очаговой неврологической симптоматики.
Степень IV. Сопор, умеренный или тяжелый гемипарез, признаки повышения внутричерепного давления.
Степень V. Кома с признаками резкого повышения внутричерепного давления.
Данная шкала позволяет прогнозировать состояние пациента. I и II степени соответствуют наиболее благоприятному прогнозу, в этих случаях необходимы срочная церебральная ангиография и хирургическое вмешательство, особенно если обследование проводится в первые 48 часов. При IV и V степенях прогноз неблагоприятный; в данном случае применяют консервативные методы лечения до существенного улучшения состояния и лишь тогда решают вопрос об ангиографии и хирургическом вмешательстве.
50. Какие очаговые неврологические симптомы характерны для САК? Каков их патогенез?
При аневризме задней соединительной артерии возможны птоз, расширение зрачка, глазодвигательные нарушения вследствие компрессии глазодвигательного (III) нерва. Расширение зрачка обычно вызывается давлением на ствол нерва извне, так как волокна, обеспечивающие иннервацию сфинктера зрачка, лежат поверхностно, в то время как волокна, иннервирующие глазодвигательные мышцы, занимают более глубокое положение. Очаговые неврологические симптомы могут также возникать вследствие паренхиматозного распространения крови или ишемии в результате ангиоспазма.
51. Какие системные осложнения возможны при САК?
Лихорадка у больного с САК может развиваться вследствие инфекции, особенно пневмонии или мочевой инфекции. Кроме того, причиной гипертермии может быть воспалительная реакция на излившуюся кровь, в этом случае клиническая картина может напоминать острый менингит. Гипонатриемия может развиваться как проявление синдрома церебрального солевого истощения или синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона. Лечение заключается в тщательном контроле и коррекции водно-электролитного баланса и ограничении поступления свободной воды. При САК могут возникать изменения на ЭКГ, особенно характерны удлинение интервала QT, инверсия зубца Т, нарушения сердечного ритма. ЭКГ необходимо провести при первичном обследовании больного, мониторинг сердечного ритма необходимо продолжать в условиях палаты интенсивной терапии. При необходимости следует назначать соответствующие противоаритмические средства. Редким осложнением САК является нейрогенный отек легких. Кроме того, при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний могут развиваться сердечная недостаточность или дыхательная недостаточность вследствие острого респираторного дистресс-синдрома.
52. Какие осложнения со стороны ЦНС возможны при САК?
При повторном кровоизлиянии происходит усиление головной боли, возможно угнетение сознания.
Паренхиматозное распространение крови может привести к развитию очаговой неврологической симптоматики вследствие масс-эффекта, в этом случае возможны отек головного мозга и вклинение. Эпилептические припадки возникают в результате раздражения мозговых структур излившейся кровью.
Ангиоспазм развивается после САК вследствие разрыва аневризмы, но обычно отсутствует при САК другого происхождения. Ангиоспазм может быть причиной локальной ишемии или инфаркта мозга. Для раннего выявления ангиоспазма может использоваться транскраниальная допплерография: при развитии ангиоспазма отмечается увеличение скорости мозгового кровотока в средней мозговой артерии.
Еще одним осложнением является острая сообщающаяся гидроцефалия, которая развивается в результате блокады кровью пахионовых грануляций венозных синусов. Экстренным методом лечения в этом случае является вентрикулостомия, в последующем проводится операция вентрикулоперитонеального шунтирования. У больных с IV-V степенью тяжести более вероятно дальнейшее ухудшение состояния.
53. Как прогнозировать исход САК?
Степень благоприятности прогноза прямо пропорциональна оценке тяжести клинических проявлений по соответствующей шкале. Наилучший прогноз —при I и II степенях тяжести.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ОСЛОЖНЕНИЯ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ
- Паренхиматозное распространение крови
- Припадки
- Ангиослазм
- Острая гидроцефалия
