С появлением психотропных средств кататоническая форма шизофрении стала редкостью. У подростков ка­татонические симптомы встречаются в большей части на фоне или в структуре гебефренической формы, образуя гебефрено-кататонический синдром.

Гебефреническая шизофрения тоже встречается ред­ко и проявляется карикатурной манерностью, нелепой ду­рашливостью, гримасничаньем, беспричинным смехом, не заражающим весельем. Характерны для подростков ка­татонические вкрапления с импульсивным стереотипным возбуждением, эхолалией, эхопраксией, застыванием в вы­чурных позах. Эта картина может дополняться прожорли­востью, неряшливостью и неопрятностью, агрессивными и аутоагрессивными действиями. Гебефрено-кататоническая симптоматика может развиваться постепенно, сменяя гебоидное поведение, подостро, следуя за асиндромаль- ным этапом, и остро. В последнем случае психоз начина­ется с кататонического возбуждения или ступора, после чего начинает преобладать гебефреническая симптома­тика. В дефектном состоянии к гебефреническим симпто­мам присоединяются апато-абулические расстройства. Гебефреническая шизофрения у подростков течет без ремиссий, практически некурабельна, что и определяет злокачественность.

В 1965 году Р.А. Наджаров выделил как особую форму злокачественную юношескую шизофрению и предложил ряд ее диагностических критериев. Нужно отметить, что у подростков неблагоприятно протекать может любая фор­ма шизофрении, и выделение злокачественной юношеской шизофрении как особой формы пубертатного возраста вряд ли оправдано, тем более что авторские (Р.А. Наджарова с сотрудниками) ее описания объемлют практически всю клинику шизофрении у подростков, а предлагаемые диа­гностические признаки, такие как начало болезни в пубер­татном возрасте с негативных симптомов, полиморфизм и незавершенность продуктивной симптоматики и т.д., буду­чи приемлемыми в качестве признаков неблагоприятного течения, на мой взгляд, не являются чем-то специфическим и достаточным для выделения особой юношеской формы. Злокачественность должна определяться непрерывностью активного процесса, резистентностью к терапии и достаточ­но быстро наступающей и необратимой инвалидизацией.

Шизофрения начинается остро, подостро и постепен­но. Острый дебют может проявить себя «полиморфной» или кататоно-гебефренной симптоматикой. Остро или по­достро начинается параноидная форма. Простой форме более свойственно постепенное начало. Для нее характер­но равномерное продвижение в сторону дефекта, хотя не исключены периоды некоторой стабилизации процесса. Простая форма шизофрении у подростков, несмотря на по­степенное начало, проявляет тенденцию к более быстрому развитию, чем у взрослых. С большей или меньшей ско­ростью неуклонно нарастают классические симптомы ши­зофрении — эмоциональное оскудение, отгороженность, бездеятельность на фоне формальных расстройств мыш­ления. При общей холодности и черствости может выде­ляться избирательная враждебность в отношении близких. Утрачиваются прежние интересы и контакты, любознатель­ность и честолюбие. На фоне общего падения психической продуктивности иногда появляются особые интересы и деятельность, которые, ничем не обогащая личность, слу­жат поводом для рассуждений резонерского характера. Степень инвалидизации определяется темпом формиро­вания и глубиной апато-абулического дефекта. Благодаря активирующим нейролептикам в ряде случаев удается по­лучить частичное улучшение, но подавляющее большинство подростков-шизофреников через 2-3 года социально де­задаптируются. Даже если шизофреническая эволюция не приводит к незыблемому дефекту, она навсегда оставляет больного на другой орбите существования.

Острое начало простой формы шизофрении свойственно старшим подросткам. Отдельные симптомы не объединяют­ся в синдром, часто находятся в беспорядочном смешении. Растерянность и эйфорическая экзальтация, страх сойти с ума и субъективное ощущение сумасшествия, острая трево­га с бредовым восприятием окружающего, отрывочные идеи отношения, воздействия, инсценировки, особого значения, эпизоды шперрунгов и галлюцинаторные обманы сменяют друг друга, не складываясь в завершенный синдром. После короткого этапа субъективного ощущения сумасшествия шизофрения перестает быть чем-то внешним в восприятии больного, чуждым наслоением по отношению к пациенту, а становится сутью его психики и личности.

Неадекватные причудливые мимика и жестикуляция, па­тетика и манерность, резонерство и «ответы мимо» пере­межаются застыванием в необычных позах, отказом от общения, нелепыми импульсивными поступками.

Вся психическая жизнь — это непрекращающийся син­тез, сохранение психического тонуса, удержание психи­ки в единстве. При расщеплении вместе с исчезновением взаимосвязей внутри психических процессов распадаются целостности, раздваиваются смыслы, утрачиваются одно­значность толкований и психическое единство в целом. При сохранной формальной ориентировке в себе и окру­жающем вследствие глубокой дезинтеграции психики, сопровождающейся разрыхлением и исчезновением ассоци­ативных связей, утрачивается понимание сути происходяще­го. Психическая дезорганизация при этом может наступить в считанные дни и даже часы и достичь степени, при кото­рой утрачивается способность понимания не только ситуа­ции в целом и своего в ней места, но и адекватной оценки деталей и частностей, понимания причинно-следственных связей, смыслов слов и событий. Понимание как процесс, как свойство психики вообще перестает иметь место. В такой ситуации использование терминов «поведение», «эмоциональные реакции», «аутистическое инобытие», «изменения личности» и т.п. оказывается бессмысленным и не имеющим точек приложения, поскольку эти термины призваны обозначать так или иначе структурно очерченные феномены. Здесь мы наблюдаем уже не изменения лично­сти как составляющую шизофренического процесса, а ее исчезновение как целостной структуры и психологического понятия вследствие распада психики. Пациент, таким обра­зом, перестает быть субъектом и партнером по общению и становится лишь объектом исследования.

Среди вариантов острого начала шизофрении рассма­триваются острый гипертоксический синдром, аменция и астеническая спутанность. В связи с этим хотелось бы по­делиться некоторыми соображениями. Вышеназванные синдромы представляют собой разной глубины спутанное сознание, сопровождаются амнезией пережитого, асте­нией, лихорадкой и другими соматическими и невротиче­скими осложнениями, то есть симптомами, традиционно считающимися характерными для экзогенных психических заболеваний. Стоя на позиции, что шизофренический пси­хоз поражает высшие психические сферы (мышление, личность), исходя из сегодняшней реальности, согласно ко­торой достоверного соматоза шизофрении пока не обнару­жено, трудно представить себе шизофрению, протекающую как крайне тяжелая инфекция с соответствующим прогно­зом. Попытки объяснить гипертоксический синдром («фе­брильную шизофрению») как эндогенную интоксикацию с неизвестной сущностью (М.А. Уманский) или как фор­му реагирования индивида с особым генетическим пред­расположением на инфекцию, предшествующую острому гипертоксическому синдрому (А.С. Тиганов), вряд ли при­ближают к пониманию его механизмов и места в ряду других психических болезней. В субъективном восприятии шизо­френия представляется как нечто гораздо более «идеаль­ное», нежели гипертоксический синдром, в самом звучании которого слышится материальная основа. В связи с этим естественным выглядит желание не считать гипертоксиче- ский синдром еще одной разновидностью шизофрении, а со временем подыскать для него место в, по-видимому, еще не достроенном здании психиатрии.

Что касается аментивной и астенической спутанности, то описание их при остро начавшейся шизофрении не отлича­ется от классических описаний при экзогенных психозах, и провести дифференциальный диагноз «в поперечнике» невозможно. Оценка же сменяющей помрачение сознания симптоматики может быть различной и зависит не от ква­лификации, а от первичных установок диагностирующего. Серьезные диагностические трудности возникают не при столкновении с аменцией или астенической спутанностью, а на асиндромальном этапе, когда в ряде случаев крайне трудно установить, что определяет состояние и поведение больного — расстройства мышления или сознания; включе­ние же в рамки шизофрении состояний помраченного со­знания продолжает процесс размывания ее границ.

Бредовая симптоматика в структуре параноидной ши­зофрении у подростков может возникать остро и подо­стро. Острый параноидный синдром чаще выступает в виде бреда инсценировки, идей особого значения, преследова­ния.

Паранояльные дебюты шизофрении в виде систематизи­рованного паранояльного бреда встречаются редко и имеют характерную тематику — детективную, фантастическую и реформаторскую, которая объединяется сочетанием идей величия (как минимум, представлений об исключитель­ности собственной личности) с идеями преследования. Нередко это идеи фантастического содержания, трудно от­личимые от бредоподобных фантазий с одной стороны и па- рафренного синдрома — с другой.

Ни навязчивые состояния, ни затяжное бредоподобное фантазирование, ни стойкий систематизированный бред или явления нервной анорексии и дисморфофобии сами по себе признаками, тем более маркерами шизофрении не являются и часто выступают у подростков как проявление пограничных состояний, неврозов или особых психозов подросткового возраста (в структуре особых подростко­вых психозов анорексия и дисморфофобия имеют обычно бредовой уровень переживаний). В рамки шизофрении эти синдромы должны быть включены лишь в тех нечастых слу­чаях, когда в силу особой структуры самих синдромов и тех общих изменений психики, на фоне которых они выступают, больные начинают в относительно короткие сроки деком- пенсироваться, утрачивать аффективные связи с окружаю­щими, становиться малопродуктивными и бездеятельными.

Появление более или менее очерченной симптомати­ки шизофрении у подростков иногда может предваряться кратковременными психотическими эпизодами рас­стройств восприятия, мышления или аффективности, со­провождаемых нелепыми поступками. Эти психотические эпизоды, длящиеся минуты, реже часы, называют пред­вестниками или зарницами. В некоторых случаях они про­воцируются психогенными факторами, интоксикацией и могут опережать развитие основного синдрома на месяцы и годы. Обнаруживаются они лишь при целенаправленном расспросе родственников или самого больного в период хорошей ремиссии. Расширительное толкование понятия «зарница» с включением в его круг любых «дисфункцио­нальных состояний» от бессонницы до усталости, предше­ствующих развитию выраженного психоза, представляется тем более неоправданным, что ретроспективная квалифи­кация данных необъяснимых или непонятных поступков и фактов не всегда достоверна, а с позиции уже текущей ши­зофрении — в какой-то мере пристрастна. Тип зарницы не определяет клиническую картину развернутого психоза; сама зарница должна рассматриваться не в качестве пред­вестника или предшественника будущего психоза, а как его начало, как первый психотический приступ, а ретроспек­тивная трактовка не может не страдать субъективностью и неполнотой, оставляет много места для допущений и пред­положений как в отношении степени его «абортивности», так и в оценке постприступного состояния и качества ре­миссии. Кроме того, трудно себе представить, что шизо­френия лишь слегка помечает свои жертвы, чтобы потом забыть о них на долгие годы.