Боль в груди одна из самых частых причин обращения к врачу, и выяснение ее природы является ответственной задачей. Важно помнить, что в таких случаях речь может идти о заболеваниях непосредственно угрожающих здоровью и жизни больного — инфаркт миокарда (ИМ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающей аневризмы аорты (РАА) или острой хирургической патологии. Все эти состояния требуют неотложной специализированной помощи, и поздняя их диагностика ведет к опасному промедлению с лечением.
Клиническая классификация болей в грудной клетке
- Типичная стенокардия
- Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности
- Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
- Проходит в покое или после приема нитроглицерина
- Атипичная стенокардия
- Два из вышеперечисленных признаков
- Несердечная боль
- Один или ни одного из вышеперечисленных признаков
Рекомендации АСС/АНА, 2003
Боль в грудной клетке, прежде всего, ассоциируется с острой коронарной недостаточностью. Ишемия миокарда — это самая частая причина боли в груди из категории опасных состояний. Поэтому правильная тактика и главная цель диагностики в таких случаях — это выявить или исключить ишемическую болезнь сердца (ИБС). Однако в поле зрения врача должны оставаться и другие вероятные причины болевого синдрома. Нередко приходится сталкиваться со случаями, когда возникающая боль в груди у больных ИБС обусловлена другой патологией, то есть не является коронарогенной. При упорном болевом синдроме, если диагноз ИБС известен, такое состояние может быть расценено, как нестабильная стенокардия и явиться причиной госпитализации больного. К сожалению, гипердиагностика ИБС не такое уж редкое явление. Врач должен понимать, что неправильно поставленный диагноз коронарной болезни или ее обострения может нанести психическую травму пациенту, а также заставляет проводить дорогостоящие и, как потом выясняется, ненужные исследования. С другой стороны, недооценка симптоматики, например, при невыраженном болевом синдроме, нетипичной локализации и иррадиации боли, а также отсутствии ишемических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), нередко позволяет врачам отрицать диагноз ИБС, тогда как нетипичная картина всего лишь уменьшает, но не исключает вероятность этого заболевания. Более того, на практике врачу приходится сталкиваться с нетипичными проявлениями болезни чаще, чем с ее классической картиной.
Таким образом, следует признать, что ИБС, несмотря на хорошо известные врачам симптомы заболевания и принципы диагностики, а также доступность и информативность используемых при этом методик — это не простой диагноз.
Строго говоря, интенсивность боли не может служить показателем тяжести заболевания и не указывает на ее причину (Харрисон, 2002). Действительно, было бы слишком просто: сильная боль — серьезная патология, несильная — случай не опасный, и прогноз более благоприятный. Нередко при ИМ и других тяжелых заболеваниях (тромбоэмболия ветвей легочной артерии, миокардит, экссудативный перикардит) болевой синдром бывает мало выражен или даже отсутствует. Чаще это наблюдается у пожилых и больных сахарным диабетом (СД). И, наоборот, сильная (или эмоционально переживаемая) боль не всегда является проявлением опасного заболевания.
Если боль в груди сочетается с другими «яркими» клиническими проявлениями болезни, ее диагностическая ценность существенно возрастает. Так, интенсивная боль в груди, особенно если она возникает внезапно и сопровождается одышкой, с большой вероятностью свидетельствует о тяжелой патологии органов грудной клетки. В частности эти симптомы наблюдаются при ИМ, ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе. Оценка интенсивности боли, ее связь с физической нагрузкой, дыханием, приемом пищи, внезапность появления или, наоборот, хронический ее характер, анамнестические данные и результаты физикального обследования уже позволяют сделать первые предположения относительно наиболее вероятного заболевания.
