Толерантность — фармакологическое свойство, отражающее необходимость повышения дозы для поддержания терапевтического эффекта — представляет важную проблему в процессе опиоидной терапии. Врачи и пациенты часто выражают опасение, что толерантность к анальгетику может приводить к снижению эффективности проводимой терапии и требует прогрессирующего повышения дозы вплоть до недопустимо высоких доз. Кроме того, высказывается предположение, что развитие толерантности к опиоидам, а, следовательно, необходимость повышения дозы опиоидов для поддержания обезболивающего эффекта, служит важным элементом в развитии зависимости. Вопреки этим предположениям огромный опыт применения опиоидов в клинической практике не подтверждает, что толерантность является причиной серьезных проблем. В отличие от ряда побочных эффектов опиоидов, клинически значимое снижение анальгетического потенциала является редким феноменом и редко служит причиной увеличения дозы.
Клинические наблюдения также не поддерживают предположение о том, что толерантность к анальгетикам вносит важный вклад в формирование наркотической зависимости. Широко известно, что у наркоманов, не страдающих болевыми синдромами, могут как выявляться, так и отсутствовать признаки анальгетической толерантности. В некоторых случаях у пациентов, получающих опиоиды, может наблюдаться снижение эффективности противоболевого действия препаратов, однако при этом будут отсутствовать признаки злоупотребления препаратом или развития наркотической зависимости.
Физическая зависимость
Физическая зависимость определяется исключительно по появлению синдрома отмены после резкого снижения дозы или введения антагониста. Не известна ни доза, ни продолжительность приема препарата, требуемая для того, чтобы вызвать клинически значимые проявления физической зависимости у людей. Большинство врачей считают, что возможность развития синдрома отмены появляется уже через несколько дней после повторного приема опиоидов.
Среди врачей существует значительная путаница в понимании различий между понятиями физическая зависимость и пристрастие.
Предполагалось, что физическая зависимость, как и толерантность, является компонентом наркомании, и длительный прием опиоидов способствует формированию личностных особенностей, поддерживающих поведение, связанное с употреблением наркотиков. Эти предположения, однако, не подтверждаются опытом, полученным в процессе опиоидной терапии хронической боли. Физическая зависимость не препятствует неосложненной отмене опиоидов в рамках комплексного лечения неонкологической боли. И опиоидная терапия обычно может быть прекращена без затруднений у пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых боль купировалась после эффективной противоопухолевой терапии. Кроме того, непрямое доказательство фундаментальных различий между физической зависимостью и пристрастием получено при изучении модели опиоидной зависимости у животных. Было продемонстрировано, что стойкое сохранение поведения, связанного с употреблением наркотиков, возможно и при отсутствии физической зависимости.
Новое понимание терминов «злоупотребления» и «зависимость» у пациентов с болевыми синдромами
Злоупотребление лекарственными препаратами
Для пациентов, на законных медицинских основаниях правильно употребляющих препараты, обладающие потенциальной наркоген-ностью, термины физическая зависимость или толерантность не должны рассматриваться в рамках представлений о наркотической зависимости. Если возникают сомнения в отношении действий пациента во время лечения боли, необходимо проведение дифференциального диагноза (табл. 7.1). Истинная зависимость может рассматриваться в качестве одного из наиболее вероятных объяснений поведения пациента только в том случае, если его действия направлены на многократное несанкционированное повышение дозы и стремление получить опиоиды от разных врачей).
Очевидно, что диагноз зависимости неправомочен, если достижение адекватного обезболивания прекращает действия пациента, указывающие на потерю самоконтроля, избыточное применение препарата или длительное использование препарата» несмотря на имеющиеся осложнения от лечения. Аномальное поведение, связанное с приемом препаратов, может достаточно часто встречаться при лечении боли, не связанной со злокачественными опухолями.
