ИВЛ на фоне бронхиальной астмы, дыхание гелиоксом

Мониторинг

ИВЛ на фоне бронхиальной астмы с чрезмерно высокими уровнями ауто-ПДКВ и пикового альвеолярного давления нередко осложняется баротравмой. Необходи­мо регулярно проводить врачебный осмотр и выполнять рентгенографию грудной клетки (табл. 20-3). При каждой регистрации состояния системы больной-респира­тор необходимо фиксировать значения пикового альвеолярного давления, дыхатель­ного объема и ауто-ПДКВ, чтобы прослеживать тенденции в изменениях состояния. Полезна также пульсоксиметрия, так как состояние больного астмой склонно к рез­ким и значительным колебаниям. Периодически необходимо контролировать газо­вый состав крови.

Восстановление самостоятельного дыхания

После выведения больного из острой фазы астматического приступа необходимо подумать о способе прекращения ИВЛ. По мере улучшения состояния больного (после возвращения к исходному уровню сопротивления дыхательных путей, устра­нения ауто-ПДКВ, нормализации давления в дыхательных путях и объема вентиля­ции) необходимо уменьшать седацию для того, чтобы у больного восстановилось самостоятельное дыхание. Пришедший в сознание, правильно ориентирующийся I в обстановке и готовый к сотрудничеству больной должен быть экстубирован. Учи-I тывая, что единственным показанием к ИВЛ служило тяжелое обострение бронхи­альной астмы, после улучшения состояния не остается причин продолжать венти­ляционную поддержку.

Гелиокс

Гелиокс представляет собой смесь гелия (60-80 %) и кислорода (20-40 %). Приме­нение гелиокса при тяжелом приступе бронхиальной астмы позволяет улучшить 

газообмен и снизить работу дыхания. Гел иокс можно применять как при спонтан­ном дыхании, так и при ИВЛ. Благодаря низкой плотности гелия снижается давле­ние, необходимое для преодоления потоком газа суженных дыхательных путей. В идеале газовая смесь должна содержать 89 % гелия, но клинического улучшения можно добиться даже при 40 %-м содержании гелия в смеси. На рис. 20-3 изображен прибор для доставки гелиокса в дыхательные пути больного при спонтанном дыха­нии. Можно подумать о применении гелиокса у больных с бронхиальной астмой, которые не отвечает улучшением на проведение стандартной аэрозольной терапии бронхолитическими препаратами. Возможно использование гелиокса при ИВЛ у больных с астмой. В некоторых моделях респираторов предусмотрена возможность работы с гелиоксом. Вызывает некоторые сомнения вероятность отрицательного воз­действия гелиокса на работу респиратора. Шкалы и дисплеи респираторов откалиб-рованы для кислородно-азотных, а не кислородно-гелиевых смесей, поэтому при ис­пользовании последних на дисплей могут выводиться неверные показатели объе­мов. При этом, однако, сохраняется точность отображения показателей давления. Прежде чем применить гелиокс в клинических условиях в контуре респиратора, необходимо проверить соответствие показателей, чтобы обеспечить безопасность больного.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• При самых тяжелых приступах бронхиальной астмы свистящие хрипы могут от­сутствовать, но происходит учащение сердечного ритма, повышается артериаль­ное давление и появляется парадоксальный пульс.
• Основной проблемой, возникающей при тяжелом астматическом приступе, яв­ляется возрастание ауто-ПДКВ.
• ИВЛ показана при острой или упорной, не поддающейся терапии, дыхательной недостаточности; надо подумать об ИВЛ и в том случае, если Ра_Сог^во время при­ступа превышает 40 мм рт. ст.
• У большинства больных можно проводить ИВЛ, управляемую как по объему, так и по давлению.
• Частота дыхания должна быть установлена в пределах 8-20 в 1 мин, а дыхатель­ный объем подбирают так, чтобы пиковое альвеолярное давление оказалось ниже 30 см вод. ст. (4-8 мл/кг).
• До уменьшения тяжести астматического приступа на фоне проведения ИВЛ прак­тически неизбежна пермиссивная гиперкапния.
• Многие больные удовлетворительно переносят снижение рН до 7,10.
• Инспираторное время устанавливают в пределах от 1 до 1,5 с для улучшения рас­пределения дыхательного объема и снижения вероятности нарастания ауто-ПДКВ.
• Fi₀₂ регулируют таким образом, чтобы поддерживать Рао₂ выше 60 мм рт. ст.
• При спонтанном дыхании можно использовать ПДКВ для того, чтобы уменьшить негативные последствия ауто-ПДКВ.
• Применение ПДКВ при ИВЛ вызывает споры; если его применяют, то необходи­мо тщательно следить за газообменом, пиковым альвеолярным давлением, уров­нем ауто-ПДКВ и гемодинамическими показателями.
• Следует оценить целесообразность использования гелиокса как до интубации трахеи, так и во время вентиляционной поддержки.
• Во время проведения ИВЛ необходим мониторинг ауто-ПДКВ, пикового альве­олярного давления, среднего давления в дыхательных путях, дыхательного объе­ма и признаков баротравмы.
• Вентиляционную поддержку можно прекратить, когда когда объемы и парамет­ры давления возвращаются к исходному уровню.

Устройство для самостоятельного дыхания гелиоксом. Небулайзер может рабо­тать от кислорода или от гелиокса, в зависи­мости от требуемой fI₀₂. Поток газа через маску, допускающую частичную рециркуля­цию, должен быть достаточно мощным для того, чтобы минимизировать поступление в систему атмосферного воздуха

Добавить комментарий