ДИАГНОСТИКА
При сборе анамнеза выясняют возраст больного, профессию, уточняют, является он правшой или левшой. Выясняют перенесенные заболевания, наличие аллергии, применение лекарственных средств, как назначаемых врачом, так и безроцептурных. Отмечают механизм травмы, наличие открытых повреждений, инородных тел, степень загрязнения ран, возможность контакта с химическими веществами и попадания в ткани инородных веществ под высоким давлением.
Физикальное исследование
При осмотре отмечают внешний вид кистей, в том числе наличие омо-золелостей и загрязнений. Обращают внимание на цвет кожи (цианоз, гиперемия или бледность), отек, положение пальцев, наличие открытых повреждений, атрофии мышц и деформаций (искривление, смещение или ротация). При пальпации исключают болезненность, крепитацию, ограничение подвижности, оценивают объем пассивных и активных движений. Проводят неврологическое исследование и по пятибалльной шкале оценивают чувствительность и движения.
Исследуют функцию каждой мышцы предплечья, прикрепляющейся на кисти. Для оценки функции некоторых мышц приходится использовать определенные приемы. Так, функцию длинного разгибателя большого пальца кисти оценивают следующим образом. Кисть кладут на ровную поверхность ладонью вниз и просят больного поднять большой палец. Чтобы изолировать сухожилие поверхностного сгибателя одного из пальцев, следует удерживать остальные пальцы разогнутыми в дистальных межфаланговых суставах. Чтобы оценить целостность глубокого сгибателя пальцев, просят больного согнуть палец, удерживая его разогнутым в проксимальном межфаланговом и пяст-но-фаланговом суставах.
Функцию мышц кисти оценивают по группам. Ладонные межкостные мышцы приводят II, IV и V пальцы к III, тыльные — отводят II, IV и V пальцы от III. Червеобразные мышцы сгибают проксимальные и разгибают средние и дистальные фаланги. Мышцы возвышения большого пальца (мышцы, противопоставляющая, отводящая и приводящая большой палец кисти, и короткий сгибатель большого пальца кисти) отвечают за движения большого пальца.
Ниже перечислены причины нарушений функции отдельных мышц кисти.
- Повреждение сухожилия или мышцы.
- Боль в результате основного повреждения (например, перелома).
- Повреждение сустава, приводящее к ограничению движений (например, вывих).
- Повреждение нерва.
Чувствительность оценивают следующим образом.
- Тактильную чувствительность исследуют с помощью ватного тампона.
- Для оценки дискриминационной чувствительности одновременно прикасаются к двум участкам кожи специальным циркулем (в норме больной в двух третях случаев различает точки, если расстояние между ними составляет 5 мм).
- Для определения вибрационной чувствительности используют камертон с частотой 256 Гц.
- Погружают руку в воду на 20 мин (при сохраненной иннервации кожа сморщивается).
Для оценки кровоснабжения проводят пробу Аллена, отмечают окраску и температуру кожи, исследуют наполнение капилляров после надавливания.
Лучевая диагностика
Проводят рентгенографию области повреждения по меньшей мере в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При переломе рентгенограмма должна захватывать два смежных сустава.
ПЕРЕЛОМЫ
При большинстве переломов костей кисти проводят закрытую репозицию с последующей иммобилизацией. Особое внимание уделяют тщательной репозиции костных отломков, т. к. даже небольшая ротация одного из них может привести к значительному нарушению функции кисти. Для иммобилизации используют гипсовую повязку или шину. Иммобилизация не только удерживает костные отломки после репозиции, но и способствует уменьшению отека мягких тканей. Шину фиксируют в трех точках. Иммобилизации подлежат область перелома и по крайней мере два смежных сустава. После иммобилизации проводят контрольную рентгенографию. При нестабильном переломе или неэффективности иммобилизации гипсовой повязкой показаны чрескожный остео-синтез или открытая репозиция с погружным остеосинтезом.
При наложении гипсовой повязки или шины необходимо зафиксировать кисть и пальцы в функционально выгодном положении. Кисть должна быть слегка разогнута (15—30°), проксимальные фаланги — согнуты под углом 80—90°, дистальные фаланги — полностью разогнуты.
