В выборе объема оперативного вмешательства решающее значение имеют общее состояние больного, характер почечной травмы, степень тяжести и потенциальная опасность для жизни возникшего осложнения. Подход к сохранению травмированной почки должен быть взвешенным, а показания к органосохраняющей операции — сужены кругом больных, у которых имеются неглубокие разрывы паренхимы без признаков активного кровотечения. Органосох-раняющая операция целесообразна при касательном, слепом или сквозном ранениях, расположенных в верхнем или нижнем сегментах почки.
Выбор объема оперативного вмешательства при травме почки должен быть обоснован как макроскопическими изменениями, выявленными в поврежденной паренхиме, так и потенциально опасными для жизни осложнениями, которые могут развиться в ближайшем послеоперационном периоде.
Нефрэктомия показана при размозжении или обширном разрыве почечной паренхимы, повреждении почечной артерии и вены, неэффективно проведенном гемостазе и продолжающемся кровотечении, выраженном деструктивном пиелонефрите и гнойном паранефрите.
Нефрэктомия также должна быть операцией выбора в тех случаях, когда травма почки клинически проявляется выраженными симптомами геморрагического шока, нестабильной гемодинамикой и глубокой анемией. При таком подходе к выбору объема оперативного вмешательства частота нефрэктомии на опыте лечения больных с травмой почки в нашей клинике приближается к 70%.
Травма мочевого пузыря в неотложной урологии и хирургии встречается часто. Повреждение мочевого пузыря бывает открытым, закрытым, изолированным и сочетанным. В мирное время открытая травма мочевого пузыря наблюдается редко; в подавляющем большинстве случаев повреждения бывают закрытыми. Для практики имеет значение деление разрыва мочевого пузыря на вне- и внутрибрюшинный, так как подходы к лечению таких видов повреждений принципиально разные. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто является следствием травмы костей таза и нередко сопровождается появлением клинико-рентгенологиче-ских признаков урогематомы полости таза.
Сочетанная травма мочевого пузыря сопровождается тяжелым клиническим течением и высокой летальностью. Основным (87%) фактором, вызывающим изолированную травму мочевого пузыря, является избиение. Падение с высоты собственного роста осложняется разрывом мочевого пузыря у 8% пострадавших, ножевое ранение мочевого пузыря встречается редко (4%). В единичных случаях разрыв переполненного мочевого пузыря может произойти в момент подъема тяжести.
Патогенетическим фактором, вызывающим сочетай ную травму мочевого пузыря, являются главным образом транспортные происшествия (70%), Сочетанная травма мочевого пузыря может быть также следствием избиения (20%), падения с высоты (8%), реже ножевого и огнестрельного ранения (3%),
Значительное место в механизме повреждения мочевого пузыря отводят алкогольному опьянению. В нетрезвом состоянии из-за редких позывов к мочеиспусканию возникает переполнение мочевого пузыря и как следствие этого перерастяжение и истончение его стенок. В таких ситуациях даже незначительная сила воздействия оказывается достаточной для разрыва мочевого пузыря.
Ранняя диагностика разрыва мочевого пузыря в значительной мере зависит от своевременной госпитализации больных. По мере увеличения времени с момента получения травмы в клинической картине начинают преобладать вторичные осложнения, из-за тяжести которых симптомы разрыва мочевого пузыря оказываются неярко выраженными. Из числа поступивших в течение 6 ч после травмы разрыв мочевого пузыря удается выявить только у 70%. В ряде наблюдений больные с невыявленной травмой мочевого пузыря поступают в операционную с предварительным диагнозом ге-моперитонеума. У госпитализированных между 6 и 12 ч после травмы разрыв мочевого пузыря удается установить только в половине случаев, у остальных пострадавших предоперационным диагнозом, как правило, является перитонит.
Таким образом, по мере увеличения времени между возникновением травмы мочевого пузыря и оперативным вмешательством вероятность установления правильного диагноза снижается.
Основными симптомами травматического разрыва мочевого пузыря являются боль в животе, дизурия, гематурия. Внебрюшинный разрыв проявляется болью в нижних отделах живота, распространяющейся в промежность, прямую кишку, половой член; боль усиливается при натуживании. Для внутрибрюшинного разрыва характерна боль, разлитая по всему животу. Гематурия наблюдается в конце акта мочеиспускания. Она может быть выражена в разной степени: от выявляемой только при лабораторном исследовании осадка мочи (эритроцитурия) до интенсивной с бесформенными сгустками. В отдельньгх наблюдениях гематурия является единственным симптомом, указывающим на небольшой разрыв мочевого пузыря, когда дефект его стенки оказывается прикрытым сальником или петлей кишки.
В тех случаях, когда травма сопровождается отрывом шейки мочевого пузыря или полным разрывом мочеиспускательного канала, гематурия отсутствует; обращает на себя внимание выделение крови из мочеиспускательного канала (уретроррагия). Характерными для травмы мочевого пузыря являются частые и непродуктивные позывы к мочеиспусканию, сочетающиеся с сильной болью и резью, с выделением небольшого количества мочи и крови из уретры или полной задержкой мочеиспускания.
