ДИАГНОСТИКА
О повреждении артерии следует думать, если больной или очевидцы указывают, что из раны пульсирующей струей поступала алая кровь, которая через какое-то время остановилась, о повреждении вены — если из раны равномерно истекала темная кровь. Поскольку пульс на артериях дистальнее места повреждения определяется у трети больных, наиболее важными на первом этапе обследования могут оказаться данные анамнеза.
Физикальное исследование
О повреждении артерии следует думать, если вокруг раны определяется крупная напряженная пульсирующая гематома с нечеткими границами. Венозное кровотечение может привести к образованию напряженной, но не пульсирующей гематомы. При наличии сосудистого шума над гематомой при аускультации следует думать об артериовеноз-ном свище.
Отсутствие пульса на артериях дистальнее места повреждения, бледность кожи, пойкилотермия, боль, парестезия или анестезия и паралич указывают на тяжелую ишемию. Наиболее значимыми из этих симптомов являются парестезия и паралич, поскольку, как уже отмечено ранее, нервы крайне чувствительны к гипоксии.
Абсолютные признаки ишемии или продолжающегося кровотечения перечислены в табл. 39.1. Они являются показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Относительные признаки повреждения периферической артерии в отсутствие признаков ишемии или продолжающегося кровотечения представлены в табл. 39.2. У больных с закрытой травмой или с множественными открытыми повреждениями, у которых имеются только относительные признаки повреждения периферической артерии, чтобы исключить ее, применяют методы лучевой диагностики или неинвазивные исследования кровотока и АД.
Неинвазивные исследования
Допплеровское исследование
Редкое применение этого метода хирургами-травматологами отчасти объяснимо. Во-первых, диагностические критерии хронической артериальной недостаточности не могут применяться в диагностике повреждений артерий. Во-вторых, открытые повреждения конечности и боль могут препятствовать наложению манжетки, что делает невозможным применение допплеровского датчика для определения систолического АД на разных уровнях поврежденной конечности. В-третьих, гематома вокруг сосуда может нарушать отражение ультразвуковой волны и препятствовать полноценному исследованию. Наконец, не все хирурги-травматологи хорошо знакомы с данным методом и имеют достаточно опыта в интерпретации результатов исследования.
Несмотря на эти очевидные недостатки, постоянно-волновое доп-плеровское исследование может быть достаточно информативным. Во-первых, отсутствие допплеровского сигнала — абсолютный объективный признак ишемии, крайне полезный для начинающих врача, медицинской сестры или парамедика, обследующих больного. Во-вторых, изучение кровотока опытным специалистом позволяет получить важную информацию о состоянии коллатерального кровотока: трехфазный кровоток свидетельствует об отсутствии обструкции, низкоамплитудный монофазный, напротив, — о ее наличии. В-третьих, допплеровское исследование позволяет измерить систолическое АД, что позволяет объективно определить наличие и тяжесть ишемии.
Абсолютные признаки повреждения периферической
- артерии (результаты физикального исследования, указывающие на
- необходимость экстренного хирургического вмешательства)_____________
- Пульсирующая струя крови Нарастающая гематома Дрожание при пальпации Сосудистый шум при аускультации Признаки регионарной ишемии
- Бледность кожи
- Парестезия
- Паралич
- Боль
- Отсутствие пульса Пойкилотермия
- Умеренное кровотечение в анамнезе
- Травма (перелом, вывих, открытое повреждение мягких тканей) вблизи от крупной периферической артерии
- Ослабленный, но пальпируемый пульс
- Чувствительные и двигательные нарушения, обусловленные повреждением нервов
По данным J. Johansen и соавт., определяемое с помощью допплеровского исследования отношение систолического АД на поврежденной конечности к систолическому АД на неповрежденной руке высокоинформативно в диагностике как закрытых, так и открытых повреждений артерий. Если это отношение менее 0,9, показана артериография. Сходные рекомендации дают и другие авторы. Незначительно различаются лишь предлагаемые ими пороговые значения показателя.
Сравнение аналоговых записей (для этого допплеровский датчик соединяют с самописцем), получаемых при исследовании поврежденной и неповрежденной конечностей, может дать дополнительную объективную информацию. Проксимальная обструкция артерии снижает нарастание скорости и пиковую скорость антеградного кровотока.
Дуплексное УЗИ
Дуплексное УЗИ сочетает в себе двумерное УЗИ и импульсное доппле-ровское исследование. Этот метод позволяет визуализировать кровеносный сосуд и определить скорость движущейся в нем крови. Обработка с учетом направления, амплитуды и частоты отраженной ультразвуковой волны и определение допплеровского сдвига частоты для каждого пикселя дает возможность получить цветное изображение (цветное допплеровское исследование). Помимо диагностики повреждений артерий дуплексное УЗИ применяют также для исключения тромбоза, ложной аневризмы, отслойки интимы и артериовенозного свища.
