Диафрагма постоянно движется. Во время выдоха правый купол диафрагмы поднимается спереди до четвертого, а левый — до пятого межреберья, сзади оба купола смещаются до восьмого межреберья.
Диафрагма и мышцы брюшной стенки, тоже участвующие в дыхании, тесно взаимодействуют между собой. При вдохе мышцы брюшной стенки сокращаются и способствуют перемещению диафрагмы в грудную полость. Это во многом определяет механизм травмы, главной причиной которой является резкое повышение градиента давления между грудной и брюшной полостями. Считается, что это происходит при резкой передаче кинетической энергии центральной части диафрагмы, например при сильном ударе в живот.
При нарушении целостности диафрагмы (разрыв или перфорация) градиент давления между брюшной и грудной полостями способствует перемещению органов брюшной полости в грудную полость (травматическая диафрагмальная грыжа). При этом сразу же возникают гемо-динамические, дыхательные и желудочно-кишечные нарушения. Клиническая картина в раннем периоде после травмы может соответствовать таковой напряженного пневмоторакса: резкое увеличение давления в плевральной полости, смещение средостения в противоположную сторону, поворот сердца вокруг оси, уменьшение венозного возврата и, как следствие, уменьшение конечно-диастолического объема желудочков, существенно снижающее фракцию выброса и сердечный выброс. Если помимо этого имеется повреждение легкого или полого органа брюшной полости, переместившегося в плевральную полость, выходящий из них воздух способствует дальнейшему повышению давления в плевральной полости, еще большему сдавлению легкого и нарушению его вентиляции. В результате развивается гипоксемия, имеющая неблагоприятные последствия для больного.
Распространенность повреждений диафрагмы оценить трудно. По данным семи публикаций, повреждения диафрагмы наблюдаются у 3% (0,8—5,8%) больных с травмой живота. Закрытые повреждения диафрагмы встречаются, по оценкам, у 0,8% госпитализированных больных с травмой.
Считается, что травматические диафрагмальные грыжи гораздо чаще возникают при открытой травме, чем при закрытой. Для проверки этого утверждения проанализированы результаты 38 исследований. Исследования, в которые включали только больных с закрытыми повреждениями диафрагмы, исключали из анализа. У 1136 из 2254 больных повреждения диафрагмы были открытыми, у 1102 — закрытыми, у 16 больных обусловлены другими причинами (табл. 25.1).
|
Таблица 25.1. Этиология травматических диафрашальных грыж (38 исследований, 2254 больных) |
|
|
Причины |
Число больных |
|
Закрытое повреждение диафрагмы |
1102 |
|
Открытое повреждение диафрагмы |
1136 |
|
Другие |
16 |
