Диафрагма — тонкая мышечно-сухожильная структура. Она участвует в дыхании и разграничивает грудную и брюшную полости. Диагностика повреждений диафрагмы представляет большие трудности. Невыявленные повреждения, особенно в сочетании с травматической диафрагмальной грыжей, могут иметь крайне серьезные последствия.
Диафрагма представляет собой мышечно-сухожильную перегородку, расположенную между перикардом и плеврой сверху и брюшиной снизу. Вне сокращения диафрагма имеет форму купола, обращенного выпуклой стороной в грудную полость, и напоминает крышу брюшной полости. Периферическая часть диафрагмы более толстая, образована мышечными пучками. Они направляются вверх и вперед и переходят в фиброзную часть, называемую сухожильным центром. Сухожильный центр служит местом прикрепления для мышечных пучков диафрагмы. Спереди диафрагма начинается от нш&> ней части тела грудины и задней поверхности сочленения мечевидного отростка и тела грудины (грудинная часть). Сзади мышечные пучки начинаются от передней поверхности тел позвонков LI—L3 (поясничная часть). Наиболее широкая реберная часть диафрагмы начинается от внутренней поверхности ребер с шестого спереди по двенадцатое сзади.
Ножки диафрагмы — длинные, сужающиеся пучки, образованные мышечными волокнами вверху и соединительной тканью внизу. Правая ножка начинается от передней поверхности позвонков L1— L3 и соответствующих межпозвоночных дисков, левая ножка — от позвонков L1 и L2. Медиально расположенные мышечные пучки обеих ножек перекрещиваются спереди от аорты. Несколько выше и левее аортального отверстия мышечные пучки правой и левой ножек опять перекрещиваются, охватывая пищевод. Направляясь вверх и вперед, пучки обеих ножек вплетаются сзади в сухожильный центр диафрагмы.
Диафрагма имеет три основных отверстия: аортальное, пищеводное и отверстие нижней полой вены. Отверстие нижней полой вены расположено на уровне позвонка Тп8, пищеводное отверстие — на уровне позвонка ThlO, аортальное — на уровне позвонка ТЫ2. Через аортальное отверстие проходят аорта, грудной лимфатический проток, через пищеводное — пищевод, правый и левый блуждающие нервы, через отверстие нижней полой вены проходит только эта вена.
Диафрагма кровоснабжается сверху из перикардодиафрагмальных, мышечно-диафрагмальных (ветви внутренней грудной артерии) и верхних диафрагмальных (ветви грудной аорты) артерий, снизу — из нижних диафрагмальных артерий (ветви брюшной аорты) и ветвей задних межреберных артерий.
Правый и левый купола диафрагмы иннервируют независимо правый и левый диафрагмальные нервы соответственно. Диафрагмальный нерв образован преимущественно передними ветвями спинномозговых нервов СЗ—С5. Он проходит вперед по передней поверхности передней лестничной мышцы, затем пересекает грудную полость сверху вниз, проходя в верхнем, а затем в среднем средостении, вдоль латеральной поверхности перикарда. Диафрагмальный нерв разветвляется либо на уровне диафрагмы, либо на 1 —2 см выше нее. Каждый нерв образует четыре главных ветви: переднюю, переднебоковую, заднебоко-вую и заднюю (рис. 25.1). Не следует рассекать диафрагму радиально, поскольку это может привести к повреждению ветвей диафрагмально-го нерва и параличу иннервируемых ими частей диафрагмы. Вместо этого разрез должен быть циркулярным и проходить по периферии ближе к месту прикрепления диафрагмы. В этом случае ее функция почти не нарушается. Аналогичным образом безопасны разрезы через сухожильный центр медиальнее места вхождения диафрагмального нерва, а также разрезы, проходящие от средней подмышечной линии медиально.
