Из материалов американских коллег
Назовите нормальные физиологические изменения при беременности, влияющие на гематологические показатели.
Объем плазмы крови начинает увеличиваться на десятой неделе, чтобы заполнить маточно-плацентарную сосудистую сеть. К тридцать второй неделе объем увеличивается на 35-50%, или на 40-70 мл/кг (до 1200-1600 мл), и к моменту родов достигает 7-8 л. Эта гиперволемия может маскировать постепенную потерю крови до 30% объема циркулирующей крови — ОЦК (1500-2000 мл), или острую кровопотерю до 25% ОЦК, и только затем появятся заметные изменения основных физиологических показателей организма матери.
В среднем беременная женщина может перенести кровопотерю до 1500 мл (30-35%) ОЦК без развития выраженной гипотонии. При кровопотере основные физиологические показатели организма матери могут сохраняться за счет гипоперфузии матки, что подвергает плод угрозе ранней гипоксии. При шоке у матери внутриутробная смертность составляет 80%.
Общий объем эритроцитов увеличивается в результате выработки эритропоэтина плацентой для обеспечения потребности плода в кислороде на 20-35% (25-30 мл/кг). В связи с тем что объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов у беременных женщин развиваются физиологическая анемия и легкая утомляемость.) Гематокрит, до беременности в норме составляющий 40-45%, может уменьшиться на 10-12 г/дл, и к тридцатой неделе беременности в результате гемодилюции, вызванной ростом объема плазмы, достичь уровня 32-34%.
Лейкоцитоз наблюдается во второй половине беременности и в течение родов, при этом количество лейкоцитов составляет 12 000-18 000/мкл. При стрессе уровень лейкоцитов может повышаться до 25 000. Лейкоцитарная формула и количество тромбоцитов не изменяются.
Факторы свертывания: скорость оседания эритроцитов в результате увеличения количества фибриногена (от 80-180 мг/дл до350-450 мг/дл) повышается. При беременности повышается свертывающая способность крови и увеличивается риск развития тромбоэмболичсских осложнений. Подвлиянием эстрогенов в печени увеличивается выработка фибриногена (в 1,5раза по сравнению с нормой) и факторов VII, VIII, IX, X и XII, уменьшаетсявыработка активатора плазминогена (фибринолитическая активность), что может привестик спонтанному тромбообразованию и нарушению тромболиаиса, особенноесли женщина малоподвижна. Однако при возникновении кровотечения этиизменения могут сыграть положительную роль.
Как матка, так и плацента содержат большое количество тромбопластина. При его высвобождении может быстро развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При отслойке плаценты, вызывающей ДВС, уровень фибриногена часто снижается. Такое снижение и другие симптомы, предвещающие ДВС, могут быть пропущены, если не знать о физиологическом повышении уровня фибриногена при беременности. Как протромбиновое время (ПВ), так и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) во время беременности немного снижаются. При необходимости применения антикоагулянтов чаще назначают гепарин, поскольку варфарин проходит через плаценту.
9. Какие нормальные физиологические изменения при беременности влияют на результаты обследования и лечения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)?
Брюшная стенка. Чувствительность брюшины снижена. Общая слабость и растяжение брюшной стенки часто скрывают типичные признаки повреждения внутри-брюшных органов (мышечную защиту, ригидность и симптомы раздражения брюшины) и снижают надежность оценки состояния органов брюшной полости при травме с помощью пальпации.
Содержимое брюшной полости. Пространственное расположение органов брюшной полости по мере роста матки изменяется: тонкий кишечник и другие органы смещаются латерально и краниально, что изменяет зоны иррадиации боли. Объемная матка мешает попыткам пропальпировать органы и объемные образования в брюшной полости, что уменьшает возможности клинической диагностики внутрибрюшно-го кровотечения.
Желудок и ЖКТ
Нарушение деятельности пищеводно-желудочного сфинктера на фоне угнетения моторики желудка под действием прогестерона приводит к замедлению опорожнения желудка, удлинению пассажа пищи по кишечнику и увеличению желудочной секреции. Все эти изменения способствуют развитию изжоги и запоров, а также могут повысить риск рвоты и аспирации при травме или интубации; также они могут имитировать картину пареза кишечника («гробовую тишину»). Кишечник сдавлен, что повышает риск его значительного травмирования. В течение третьего триместра беременности аппендикс находится в правом верхнемквадранте живота.
Печень и селезенка. Эти органы несколько растянуты, сдавлены или смещены, что увеличивает их подверженность травмам и разрывам. Уровни аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) нормальные; уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) повышен (вырабатывается плацентой).
