Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Фельдшеру
-
Видео
-
Диетология
-
book
- Современные подходы к лечению боли
А. Фармакодинамика
Лидокаин — неселективный блокатор натриевых каналов — эффективен в лечении невропатических болевых синдромов, включая диабетическую невропатию и постгерпетическую невралгию. Кроме того, имеются отдельные сообщения об эффективности лидокаина в лечении болевого синдрома у больных со злокачественными опухолями. В ходе научных исследований было обнаружено увеличение натриевых каналов на мембране поврежденных нервных волокон дорсальных ганглиев, связанных с поврежденными аксонами, приводящее к развитию спонтанных разрядов (спонтанной эктопической активности).
При системном действии лидокаин способен подавлять эти эктопические спонтанные разряды в концентрации препарата в крови, не изменяющей нормальную нервную и сердеч-ю проводимость. Способность к подавлению атологических разрядов может, по крайней мере, отчасти объяснить целесообразность применения неселективных блокаторов натриевых каналов при невропатической боли.
ФАРМАКОДИНАМИКА
Антиконвульсанты эффективны в лечении невропатической боли, вероятно, за счет их мембраностабилизирующего действия. Хотя этот факт точно не установлен, предполагается, что габапентин и прегабалин связываются с субъединицами кальциевых каналов, способствуя торможению проведения ноцицептивных сигналов при некоторых невропатических болевых синдромах. Карбамазепин, окскарбазе-пин и ламотриджин действуют как ингибиторы натриевых каналов. Вальпроевая кислота не только играет роль ингибитора натриевых каналов, но также повышает уровень тормозного нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота). Топирамат ингибирует натриевые каналы, усиливает активность ГАМК и обладает свойствами ингибитора NMDA-рецепторов.
В табл. перечислены стандартные дозы дополнительных препаратов, включая антидепрессанты, антиконвульсанты, блокаторы натриевых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, агонисты а2-адренорецепторов и кортикостероиды.
ФАРМАКОДИНАМИКА
Трициклические антидепрессанты — первые антидепрессанты, эффективность которых была обнаружена в лечении невропатической боли. Было установлено, что кроме антидепрессивного эффекта эти препараты обладают анальгетическим эффектом. Было отмечено, что дозы, способствующие достижению аналь-гетического эффекта, в типичных случаях ниже, чем дозы, требуемые для достижения антидепрессивного эффекта. Амитриптилин — наиболее хорошо изученный препарат из группы три циклических антидепрессантов. Он блокирует обратный захват серотонина и но-радреналина. Существуют доказательства, чт< амитриптилин также может действовать как антагонист NMDA-рецепторов.
Фармакокинетика
В целом особенности фармакокинетики не имеют большого значения для препаратов этого класса, так как при их назначении не следует ожидать быстрого развития анальгетического эффекта. Доза постепенно повышается при нормальной переносимости препарата до достижения терапевтического эффекта. В типичных случаях анальгетический эффект наблюдается в течение 1 недели после достижения эффективной терапевтической дозы. Однако для ее достижения может потребоваться несколько недель. Для трициклических антидепрессантов характерен длительный период полувыведения. Поэтому эти препараты могут назначаться 1 раз в день, часто перед сном. Дулоксетин также имеет длительный период полувыведения и может назначаться 1 раз вдень. Венлафаксин обычно назначается 2 или 3 раза в день, однако при достижении терапевтической дозы возможен прием пролонгированной формы препарата, которая может назначаться 1 раз в день.
Все опиоидные анальгетики вызывают сходные побочные эффекты (см. табл. 3.6). Среди Них наиболее часто встречаются тошнота, запор и когнитивные нарушения (например, седативный эффект и спутанность сознания).
Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ (2006) и Российского общества по изучению боли (2008), опиоидные анальгетики не относятся к препаратам первой линии при терапии невропатической боли.
