Травматическое повреждение мочевого пузыря всегда широко обсуждалось в литературе. Публикации последних лет свидетель­ствуют о все возрастающем интересе урологов к этой проблеме. В последнее десятилетие участились локальные военные конфлик­ты, что повлекло за собой увеличение количества тяжелых сочетай -ных ранений. Увеличение числа дорожно-транспортных происше­ствий, рост наркомании и алкоголизма способствуют значитель­ному повышению частоты множественной и сочетанной травмы мирного времени, нередко сочетающейся с повреждением мочевого пузыря. Большинство (34,6—80%) пострадавших умирают от ослож­нений сочетанной травмы, а из числа выживших — почти 40% ста­новятся инвалидами [Магомедов З.М., 2002]. Отсутствие единого подхода к тактике лечения пострадавших с повреждением мочевого пузыря, большое число осложнений и высокая летальность, несмо­тря на достижения реаниматологии и интенсивной терапии, делают эту проблему актуальной [Сорока И.В., 1994].

Этиология и патогенез. Повреждение мочевого пузыря почти всегда является следствием травмы. В неотложной урологической практике травма мочевого пузыря составляет 10—22% от всех трав­матических повреждений органов мочеполовой системы [Кесс А.С., Смит К.С., 2001]. Статистические данные указанных авторов, од­нако, не отражают реальную частоту травмы мочевого пузыря. Из­вестно, что при кататравмах (автомобильные, железнодорожные, авиационные катастрофы, стихийные бедствия) многие постра­давшие погибают до оказания медицинской помощи из-за травмы, несовместимой с жизнью. Вследствие этого в большинстве наблю­дений тяжелой сочетанной травмы разрыв мочевого пузыря оказы­вается нераспознанным и неучтенным медицинской статистикой. Основная причина травмы мочевого пузыря — это транспортные и бытовые происшествия [Красильников Г.П. и др., 1999; Чистяков КА, Ибрагимов М.М., 2001].

Собственные наблюдения показывают, что острая травма моче­вого пузыря существенно преобладает (80%) среди мужчин в воз­расте от 21 года до 80 лет, однако подавляющее большинство (76%) больных с травмой мочевого пузыря — это лица молодого и среднего возраста. Частота изолированного и сочетанного повреждения мо­чевого пузыря примерно одинаковая и составляет 57 и 43% соот­ветственно.

Основной причиной изолированной травмы мочевого пузыря является избиение. Падение с высоты собственного роста способ­ствует разрыву мочевого пузыря лишь у небольшого количества (7,8%) пострадавших. Ножевое ранение мочевого пузыря наблюда­ется еще реже (3,9%). Крайне редко разрыв мочевого пузыря может явиться следствием подъема тяжести. Дорожно-транспортные про­исшествия способствуют возникновению сочетанной травмы моче­вого пузыря в 70% наблюдений; в меньшей степени она возникает вследствие избиения, падения с высоты, реже имеет место ножевое и огнестрельное ранение.

Следует отметить, что алкогольное опьянение пострадавшего в момент травмы имеет существенное значение в механизме по­вреждения органа.

Алкогольное опьянение приводит к урежению позывов к мочеи­спусканию и как следствие этого к переполнению мочевого пузы­ря, перерастяжению и истончению его стенок. Воздействие даже незначительной силы извне при таком состоянии пострадавшего оказывается достаточным для возникновения разрыва мочевого пу­зыря, как правило внутрибрюшинного.

Ятрогенная травма, осложненная обструкцией мочеточни­ка, выявляется в разные сроки после операций, произведенных по поводу тяжелых заболеваний органов брюшной полости (рак, дивертикул толстой кишки, каловый перитонит). Эти операции отличаются объемом и техническими трудностями самого вмеша­тельства и, что немаловажно, выполняются по неотложным по­казаниям.

Приводим наблюдение.

Больная Б-н, 39 лет, перенесла жстиргашию прямой кишки по пово­ду рака. На 5-е сутки после операции диагностировав обструкция правого мочеточника, осложнившаяся пиелонефритом. Опок мочи был восстанов­лен путем чрескожной пункциоиной нефростомии.

При антеградной пиелоуретерографии ренттеноконтрастиое вещество заполняет чашечно-лоханочную систему почки и расширенный мочеточ­ник до тазового отдела.

Произведена операция: пластика тазового отдела правого мочеточника по методу Демеля. Послеоперационное течение гладкое. Нефростомиче-ская трубка извлечена через 3 нед после восстановительной операции. По­чечный свиш закрылся, восстановил­ся отток мочи из почки по мочеточни­ку.

К. Inoue и соавт. (1998) при­вели 2 собственных наблюдения травмы мочеточника во время ам­путации прямой кишки. В одном из них повреждение мочеточника на фоне пареза кишечника было выяв­лено через 1 мсс. При урографии обна­ружено затекание рентгенеконтрастного вещества в полость малого таза, при ком­пьютерной томографии — отграничен­ное скопление мочи в виде уринеомы. Во втором наблюдении имел место на* ружный свищ на коже промежности, из которого непрерывно выделялась моча. В обоих случаях хирургическое лечение было двухэтапным: на первом этапе поч­ка была дренирована путем чрескожной пункции. После восста­новления функции пораженной почки, на втором этапе выполнена пластика мочеточника по Боари.

В одном из наших наблюдений у молодого пациента с перфора­цией дивертикула сигмовидной кишки, осложненной разлитым ка­ловым перитонитом, в ходе опе­рации был поврежден (лигатура) правый мочеточник.

Приводим наблюдение.

Больной Т., 40 лет. В экстрен­ном порядке произведена лапаро-томия, санация брюшной полости и двуствольная сигмостомия. Через 2 нед появились симптомы острого пиелонефрита справа. На урограм-мах выделение рентгеноконтрастного вещества правой почкой отсутствует.

Рентгеноконтрастное вещество заполняет значительно расширенные чашечно-лоханочную систему правой почки и правый мо­четочник. Резко выраженный стеноз мочеточника в тазовом отделе, ниже которого мочеточник становится ни­тевидным.

Об эффективности восстано­вительных операций судят по их функциональным результатам. В наших наблюдениях отда­ленные результаты прослежены в сроки от нескольких месяцев до 14 лет (табл. 2.3). При ком­плексном обследовании больных в разные сроки исходы восста­новительных операций оцени­вали по данным экскреторной

урографии, восходящей цистографии, динамической сцинтиграфии, ренографии и ультразвукового исследования почек. Важны­ми показателями функции почек являются содержание мочевины и креатинина в крови, результат пробы Зимницкого.

Как видно, хорошие и удовлетворительные функциональные результаты в большинстве наблюдений получены при хирургиче­ском лечении ятрогенной травмы мочеточника. Умерли 2 больных от прогрессирования опухоли (1) и острого нарушения мозгового кровообращения (1).

Результат восстановительной операции признан неудовлетво­рительным только у 1 больной. При обследовании у нее выявлено рубцовое сужение артифициального устья мочеточника, и периоди­чески возникает обострение пиелонефрита, которое удается купи­ровать консервативно.

Заключение. Травма мочеточника встречается редко; как прави­ло, ее выявляют в ходе лапаротомии, осуществляемой по поводу ог­нестрельного и ножевого ранения брюшной полости. Повреждение мочеточника чаще возникает в ходе оперативного вмешательства на органах брюшной полости и таза и имеет ятрогенный характер. Среди причин травмы мочеточника лидирующее место занимают технические особенности и осложнения акушерских, гинеколо­гических и абдоминальных операций. Лечение больных с травмой мочеточника хирургическое. Травма мочеточника, выявленная в ходе оперативного вмешательства, должна быть тотчас устранена операцией, адекватной повреждению. Выбор оперативного вмеша­тельства определяется уровнем, протяженностью и характером по­вреждения мочеточника. Оптимальным способом восстановления целости мочеточника является формирование уретероуретероана-стомоза конец в конец. В тяжелой ситуации, нередко возникающей при травме предпузырного отдела мочеточника, коррекцию дефек­та лучше осуществлять с помощью уретероцистонеостомии в той или иной модификации.

Операция Боари признана большинством ведущих отечествен­ных и зарубежных урологов оптимальной в лечении последствий травмы тазового отдела мочеточника. Характерным осложнением восстановительных операций на мочеточнике является мочевой свищ, который в большинстве случаев закрывается на фоне адек­ватного дренирования мочевого пузыря и операционной раны. При неэффективности консервативного лечения мочевого свища для устранения возникшего осложнения и сохранения функции почки необходима повторная пересадка мочеточника.

Если травма мочеточника распознана в послеоперационном пе­риоде, для восстановления оттока мочи из почки необходимо экс­тренное оперативное вмешательство. Реконструктивные операции, выполненные без предварительной нефростомии, эффективно восстанавпивают пассаж мочи по мочеточнику и функцию почки. Пункционная нефростомия на первом этапе лечения травмы моче­точника необходима для обеспечения оттока мочи из почки и ку­пирования острых симптомов пиелонефрита. Восстановительная операция у больных с нефростомой допустима только после на­ступления стойкой ремиссии пиелонефрита, но не ранее чем через 1 мес после обнаружения травмы мочеточника.

Об эффективности тактики лечения травмы мочеточника свиде­тельствуют хорошие функциональные результаты восстановитель­ных операций.

Внутреннее пиелоуретеральное дренирование привело к восста­новлению оттока мочи и функ­ции почек, что способствовало гладкому течению послеопера­ционного периода и выздоровлению больной.

О. Б. Лоран и соавт. (1995) считают отведение мочи по нефростоме обязательным при двусторонней травме мочеточников. Необходимость двух этапного лечения авторы объясняют воспали­тельным процессом в зоне повреждения мочеточника. Предприни­маемая на первом этапе лечения нефростомия, по мнению авторов, благоприятно сказывается на функциональном результате восстановительной операции. Наш опыт позволяет говорить о допусти­мости проведения восстановительной операции при травме моче­точника в один этап.

Приводим наблюдение.

Больная Г, 42 года. На 2-е сутки после экстирпации культи шейки матки, пораженной эндометриозом, диагностирована травма мочевого пузыря. Дефект стенки мочевого пузыря был ушит, произведена пистосто-мия. В послеоперационном периоде постепенно стали проваляться сим­птомы обструкции правого мочеточника. В момент нашей консультации на 13-е сутки после операции, по данным ультразвукового сканирования, выявлено выраженное расширение лоханки и мочеточника правой почки. В анамнезе нефропексия справа. Произведена операция, из внебрюшин-ного доступа с техническими трудностями, вызванными травмой мочевого пузыря, был сформирован прямой уретероцистоанастомоз. Послеопераци­онный период протекал без осложнений. Восстановлены функция почки и пассаж мочи по мочеточнику.

По мере увеличения числа наблюдений и отдаленных резуль­татов лечения травмы мочеточника стала очевидной целесоо­бразность выполнения восстановительных операций в один этап.

Среди 14 больных с травмой мочеточника, связанной с акушерскими и гинекологическими операциями, у 2 восстановительные опера­ции были выполнены во время самого вмешательства и у 8 — в те­чение первых 3—13-и сут после операции на матке. Необходимость в нефростомии на первом этапе лечения возникла только в 2 на­блюдениях.