Мочеточниково-маточный свищ встречается гораздо реже и ди­агностируется труднее. Моча выделяется во влагалище через шейку матки. Для подтверждения диагноза необходим тщательный осмотр шейки матки в зеркалах. Введение в вену 4 мл 5% раствора инди-гокармина облегчает обнаружение мочи, выделяющейся из шейки матки во влагалище.

Мочеточниково-кожный свищ возникает в основном после аб­доминальных операций. Наружное отверстие свища чаще распола­гается в области кожного шва лапаротомной раны. Выделение мочи наружу иногда наблю чается и через контрапертуру в месте располо­жения страхового дренажа. Задержка мочи в ретроперитонеальном пространстве приводит к раздражению брюшины, парезу желу­дочно-кишечного тракта, интоксикации. Противопаретическая консервативная терапия в таких случаях не дает желаемого резуль­тата. Скопившаяся в забрюшинном пространстве моча распростра­няется по фасциально-клетчаточным пространствам; клинически это проявляется в виде обширных мочевых затеков в поясничной или подвздошной области. Просачивание мочи в брюшную полость ведет к мочевому перитониту, основными симптомами которого яв­ляются стойкое вздутие кишечника, гастростаз и признаки нарас­тающей септической интоксикации. Повышение уровня креатини-на в крови служит дополнительным показателем, подтверждающим диагноз мочевого перитонита, и указывает на необходимость лапа-ротомии и ревизии брюшной полости.

Течение и исход травмы мочеточника зависят от своевременно­го выявления и устранения повреждения. Острое травматическое повреждение, распознанное во время операции, устраняют путем восстановления целости мочеточника. При полном рассечении мочеточника восстановление анатомической целости органа осу­ществляют созданием уретероуретероанастомоза конец в конец. Для профилактики рубцового сужения соустья в просвет мочеточ­ника вводят катетерстент, проксимальный конец которого уста­навливают в почечной лоханке, а дистальный выводят в мочевой пузырь. Допустимо выведение дистального конца катетера на кожу через контрапертуру мочеточника ниже сформированного соустья. В нашей практике мы неоднократно пользовались таким спосо­бом и достигали хорошего функционального результата операции. Оба конца мочеточника сшивают на катетере узловыми швами помощью атравматичной иглы и тонкого шовного материала, что способствует образованию нежного рубца. При формировании со­устья швы должны захватывать слизистую оболочку во избежание несостоятельности анастомоза. Одни урологи анастомоз выпол­няют непрерывным, другие — узловым швом с прошиванием всех слоев стенки мочеточника или только серозно-мышечной ткани без захвата слизистой оболочки. Мы считаем, что при восстановлении целости поврежденного мочеточника могут быть использованы обе методики; главное — не допустить просачивания мочи между шва­ми анастомоза, что сопровождается мочевой инфильтрацией за-брюшинной клетчатки и развитием рубцового периуретерита. Даже при благоприятном исходе решившихся осложнений и отсутствии сужения в просвете мочеточника склеротические изменения клет­чатки приводят к динамической обструкции последнего.

Частичный дефект стенки мочеточника, выявленный в ходе опе­ративного вмешательства поперечным швом, лучше на катетере. Следует отметить, что использование простого шва или анастомоза коней в коней при восстановлении проходимости мо­четочника в ирелпу мирном отделе чревато развитием несостоятель­ности или рубцового стеноза. Оба осложнения опасны и требуют повторной хирургической коррекции нарушенной уродинамики. Для предупреждении таких осложнений при травматическом по­вреждении прелпузырного отдела мочеточника операцией выбора должна быть уретероцистонеостомия.

В случае обнаружения лигатуры на мочеточнике ее следует снять и оценить степень тяжести развившихся трофических рас­стройств. Если макроскопические изменения вызывают сомнение в обратимости выяленных нарушений функции мочеточника, не­обходимо осуществить резекцию последнего в пределах здоровых тканей и формирование уретероуретероанастомоза [Watterson J.D. eta!., 1998].

Диагностика двусторонней травматической обструкции моче­точников, чаще наблюлающейся при экстирпации матки, проста, так как ярким клиническим симптомом этого осложнения являет­ся острая почечная недостаточность (анурия). На 2-е сутки после операции обращает на себя внимание отсутствие мочеотделения и позывов к мочеиспусканию. Для дифференциальной диагностики острой почечной недостаточности с задержкой мочеиспускания вполне достаточна катетеризация мочевого пузыря: при обструк­ции обоих мочеточников мочевой пузырь пустой. Попытка кате­теризации мочеточников оказывается безуспешной из-за стойко­го препятствия, расположенного на разном расстоянии от устья (до 10 см). При секреторной анурии просвет мочеточников оказы­вается свободным на всем протяжении.

У больных с обструкцией мочеточников на фоне выраженного расширения верхних мочевых путей на урограммах выявляют де­формацию чашек и почечных лоханок. Лабораторное исследование крови показывает непрерывное повышение концентрации креати-нина и мочевины, изменения в клиническом анализе (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Появляются и постепенно нарастают симптомы азоте ми чес кой и гнойной интоксикации.

Повреждение мочеточника может сопровождаться образовани­ем мочевого затека или свища. Такие осложнения возникают неза­висимо от характера повреждения, обусловленного пересечением, перевязкой или размозжением мочеточника. Их различают только сроки появления симптомов травмы, указывающих на нарушение целости мочеточника. При полном рассечении мочеточника исте­чение мочи клинически проявляется сравнительно рано, а в случаях перевязки или раздавливания его стенки — значительно позже, так как для формирования и отторжения некротических тканей необ­ходимо время (7—11 сут).

Свищ мочеточника, развившийся вследствие травмы, может быть полным и неполным. При неполном евшие непрерывность

мочеточника сохранена, моча только частично выделяется в окру­жающие ткани и по сиишевому ходу наружу. Уточнение характера травматического свища необходимо для выбора тактики лечения. Консервативное лечение эффективно в большинстве наблюдений неполного мочеточникового свита. Заживление свища наступает спонтанно после лечебной катетеризации мочеточника или чре-с кожной пункционной нефростомии. Лечение следует начать с по­пытки катетеризации мочеточника катетепом-стентом. М.С. Lim и соавт. (2010) с читаю! ятрогенное повреждение мочевых путей в холе гистерэктомии крайне редким (0₉8%) осложнением, которое в большинстве случаев хорошо поддается консервативной терапии с использованием катетсра-стента или катетера Фолея.

Если пронести катетер по мочеточнику невозможно, то необхо­димо прибегнуть к чрескожной пункниониой нефростомии. Анте­трад нос проведение катстсра-стента через нефростому осуществля­ют пол контролем рентгенотелевизнойного исследования и в боль­шинстве случаев достигают желаемого результата.

Открытую операцию при свищах мочеточника следует приме­нять в случае безуспешности эндоскопических методов лечения [Elabd S. el л!.. 1997]. Функциональный результат спонтанно из­леченного свита, как правило, благоприятный: расширения мо­четочника и почки не наблюдается, что свидетельствует об отсут­ствии рубцового стеноза. В единичных случаях, однако, самопро­извольное заживление свища может сопровождаться выраженным реактивным воспалением клетчатки и периуретеритом, вследствие которых формируется стеноз мочеточника (функциональный или органический). Постепенно развиваются стойкое расшире­ние верхних мочевых путей и уретерогидронефроз, поэтому после успешно проведенного консервативного лечения свища мочеточ­ника больные нуждаются в динамическом наблюдении на протя­жении ряда лет. Благодаря ультразвуковому мониторному наблю­дению и экскреторной урографии можно вовремя, до наступления необратимых анатомических изменений в почке, диагностировать расширение мочеточника и гидронефроз и определить показания к уретероцистонеостомии.

Мочеточниковый свищ может открываться во влагалище, мат­ку или на кожу. В урогинекологической практике чаще имеет место мочеточниково-влагалищный свищ как осложнение гинекологи­ческих операций. Обязательным условием для его возникновения является вскрытие влагалища, которое приходится выполнять при

экстирпации матки. Травма дистального отдела мочеточника на фоне шва свода влагалища является благоприятной почвой для об­разования мочевого свища этой локализации.

Повреждение мочеточника чаше наблюдают после онкогимико­логических операций, осуществляемых по поводу злокачественных опухолей матки. Рост опухоли приводит к дислокации крупных маточных сосудов и мочеточников, увеличивая риск их поврежде­ния во время расширенной гистерэктомии. Перитонизация тазовой брюшины и прошивание воронкотазовой связки могут повлечь за собой частичное или полное повреждение мочеточника. Практи­ка показывает, что среди причинных факторов, способствующих случайной травме мочеточника, главное место занимает массивное кровотечение, которое нерелко принимает угрожающий характер и осложняет технику выполнения гистерэктомии. Поиск источника кровотечения и желание немедленно yciранить возникшее ослож­нение сопровождаю к-ц захватом и зажимы и прошиванием крово­точащих сосудов в юне оперативного вмешательства. Экстренно принимаемые меры по обеспечению гемостаза в операционной ране нередко припп шг к не рас по тайному вовремя повреждению мочеточника.

Характер итрогенной травмы мочеточника может быть разным: размозжение, рассечение (частичное или полное к прошивание и перевязка лигатурой. Отсюда и разные варианты клинического течения и проявления травмы мочеточника. Опыт показывает, что чаще всего нераспознанным в ходе операции является обструктивное повреждение мочеточника, поскольку оно не сопровождается истечением мочи в операционную рану. Этот вид ятрогенной трав­мы мочеточника диагностирую; как правило, на 5—7-е сутки по­сле операции и позже, когда на фоне относительно благополучного течения послеоперационного периода появляются симптомы об­струкции верхних мочевых путей.

В таких случаях обращают на себя внимание ощущение диском­форта и боль разной интенсивности в поясничной области, повы­шение температуры тела, озноб и другие признаки острого пиело­нефрита. Пальпация почки на стороне поражения мочеточника умеренно болезненна, симптом Пастернацкого положительный. Ультразвуковое сканирование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы почки и прилоханочного отдела мочеточника, утолщение и отек почечной паренхимы.

Для выявления обструкции верхних мочевых путей необходимы экскреторная урография, цистоскопия и катетеризация мочеточни­ка. На урограммах обращает на себя внимание резкое угнетение се­креторной функции или отсутствие выделения рентгеноконтраст-ного вещества почкой. Тень почки в этих случаях значительно увели­чена. Выраженное расширение, деформация чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника выявляют на поздняя урограммах, через 1,5—2 ч после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества. Расширенный мочеточник приобретает извитую форму с фиксированными коленообразными изгибами, расположенны­ми преимущественно в верхней его трети. При хромоцистоскопии устье поврежденного мочеточника зияет и подтянуто кверху, не со­кращается, выделение индигокармина из него отсутствует. Катетер, проведенный в устье мочеточника, встречает непреодолимое или с трудом преодолимое препятствие.

J. Cibert (1957) приводит несколько собственных наблюдений, в которых лигатура мочеточника клинически проявлялась стойкой артериальной гипертензией.