26. Каковы возможные ранние осложнения радиойодтерапии?

Радиоактивный йод поглощается не только щитовидной железой, но и слюн­ными железами и слизистой желудка. В первые 72 часа после приема ^,311 внутрь у больных может развиться лучевой сиаладенит и временная тошнота, которые

исчезают самопроизвольно. Иногда возникает отек и болезненность щитовидной железы, что иногда требует кортикостероидной терапии. Присутствие радиоактив­ного йода в крови может вызнать преходящее и клинически незначимое угнетение костного мозга. 6 некоторых центрах для опреде гения максимальной безопасной разовой дозы ^13,1 у больных с инваэиппым раком или его метастазами используют дозиметрию.

27.   Каковы возможные поздние осложнения радиойодтерапии?

К поздним осложнениям терапии рака щитовидной железы высокими дозами ¹³¹1 относятся нарушение функции половых желез и предрасположенность к злока­чественным опухолям других органов. В некоторых исследованиях у мужчин было обнаружено снижение числа сперматозоидов в эякуляте (пропорциональное дозе ¹³¹1). У взрослых женщин отмечались преходящая аменорея и снижение фертильно-сти. Среди больных, получавших ¹³¹1 в кумулятивной дозе более 1000 мКи, описаны два случая смерти от рака мочевого пузыря и три — от лейкоза. Согласно результатам большинства исследований, введение ¹³¹1 в кумулятивной дозе менее 700-800 мКи (с последовательным увеличением разовых доз на 100-200 мКи и интервалом меж­ду их приемами в 6-12 месяцев) не приводят к развитию лейкозов.

28.  Какое лечение используют при метастазах в кости и легкие?

В таких случаях часто используют радиойодтерапию ( ¹³¹1). При множественных костных метастазах дифференцированного рака щитовидной железы ¹³¹1 вводят в дозе 200 мКи. Однако, при одиночном метастатическом очаге вместо этого неред­ко производят хирургическую резекцию или выскабливание пораженного участка, а также наружное облучение. При легочных метастазах, поглощающих ¹³¹1, его вве­дение может вызывать фиброз здоровой легочной паренхимы. Поэтому в тех случа­ях, когда такие метастазы при сканировании поглощают более 50% введенного ра­диоактивного йода, терапевтическая его доза не должна превышать 75-80 мКи.

29.   Как выявляют рецидив рака щитовидной железы?

После операции или радиойодтерапии всем больным назначают экзогенные ти-реоидные гормоны в дозах, снижающих содержание ТТГ в сыворотке до неопреде­лимого уровня. Большинство эндокринологов рекомендуют ежегодно пальпировать шею и определять уровень тиреоглобулина, даже в отсутствие каких-либо симптомов. Тиреоглобулин продуцируется только клетками щитовидной железы, и радикальной операции или радиойодтерапии должен исчезать из сыворотки. На­дежность втого исследования значительно возрастает, если оно проводится после отмены L-T4 или введения рекомбинантного ТТГ (см. пункт 31).

18.  Какие факторы ограничивают объем хирургической операции на щитовидной железе?

Объем первой операции ограничивается возможными ее осложнениями: повреж­дением возвратного гортанного нерва с развитием дисфонии и ятрогенным гипопара-тиреозом (1 -5% случаев). Опасение таких осложнений, наряду с низкой смертнос­тью от дифференцированного рака, побуждает некоторых хирургов ограничиваться в таких случаях удалением только пораженной доли щитовидной железы.

19.  Почему большинство хирургов предпочитают более широкий объем операции?

Осознавая возможность присутствия в щитовидной железе множества невиди­мых очагов рака, повышенную частоту рецидивов после лобэктомии и редкость хи­рургических осложнений, большинство хирургов предпочитают проводить субто­тальную тиреоэктомию (удаление пораженной доли с перешейком и большей части второй доли). Во избежание удаления околощитовидных желез и травмирования возвратного гортанного нерва, заднюю капсулу второй доли сохраняют. Такая опера­ция обеспечивает удаление опухоли и основной массы нормальной тиреоидной тка­ни, в которой могут присутствовать микроскопические очажки рака.

20. Следует ли при операции удалять лимфоузлы?

При операции удаляют лишь те шейные и верхние медиастинальные лимфоуз­лы, в которых обнаруживают метастазы. Радикальное иссечение тканей шеи не уменьшает ни смертности, ни частоты рецидивов, и поэтому его производят толь­ко при прорастании опухоли в эти ткани. При одиночном небольшом (< 1,5 см) оча­ге папиллярного рака или минимальной инвазии фолликулярного рака можно огра­ничиться удалением одной доли щитовидной железы с перешейком.

21. Насколько эффективна радиойодтерапия дифференцированного рака щитовидной железы?

Большинство (но не все) дифференцированные раки щитовидной железы сохра­няют способность накапливать неорганический йод при стимуляции ТТГ. Бета-из­лучение ¹³¹1 вызывает гибель клеток. Способность метастазов концентрировать ¹³¹ проверяется с помощью гамма-камеры. Если накапливаемое его количество обеспе­чивает дозу облучения в 80 Гр, то опухолевые очаги могут быть уничтожены. На этом основано послеоперационное сканирование всего тела (с ¹³¹1 или ^,231) и ис­пользование ¹³¹1 для разрушения остатков первичной опухоли, рецидива или мета­стазов. У больных с сохраненной долей щитовидной железы весь радиоактивный йод при сканировании накапливается именно в ней, и метастазы в таких случаях не выявляются. Поэтому сканирование всего тела у таких больных после операции не показано.

22. Как можно повысить эффективность сканирования всего тела?

Для повышения информативности сканирования всего тела и поглощения ¹³¹1 метастазами необходимо увеличить уровень ТТГ в сыворотке. С этой целью отменя­ют прием экзогенного L-T4 за 6 недель до сканирования, а для смягчения симптомов гипотиреоза в течение первых 4 недель после его отмены назначают Т3 (Цитомелъ, по 25 мкг 2 раза в сутки), отменяя его за 2 недели до сканирования. Период полужиз­ни Т3 в организме меньше, чем Т4, и поэтому его уровень после отмены Цитомеля снижается быстрее. За 2 недели после его отмены уровень ТТГ в сыворотке быстро возрастает, превышая 30 мЕд/л. Это обусловливает максимальную стимуляцию ос­татка нормальной тиреоидной ткани (прилегающий к задней капсуле) и метастазов дифференцированного рака, которые накапливают весь радиоактивный йод.

23. Как проводят сканирование всего тела?

Больному вводят внутрь 2-5 мКи ¹³ⁱI или 1,5 мКи ¹²³1, и через 48-72 часа (для ¹³¹1) или 5 часов (для ¹²³1) исследуют его в гамма-камере. Полученное изображение позволяет оценить количество ткани, оставшейся в ложе щитовидной железы, и увидеть местные и отдаленные метастазы. После этого вводят терапевтические дозы ¹³¹1.

24. Какую дозу ¹³¹ вводят после хирургического удаления единичного небольшого очага папиллярного рака в отсутствие метастазов?

При одиночном небольшом (< 1,5 см) очаге папиллярного рака и отсутствии ме­тастазов радиойодтерапия после хирургического удаления опухоли, как правило, считается излишней, так как она не изменяет течения болезни. Однако мы предпо­читаем вводить небольшую дозу¹³¹1 (30 мКи), чтобы «очистить» ложе щитовидной железы и повысить точность последующего сканирования. Эта доза разрушает до 80% оставшейся тиреоидной ткани. Другие эндокринологи используют большую до­зу¹³¹! (70-150 мКи).

25. Какую дозу¹³¹ вводят после хирургического удаления крупной или агрессивной опухоли или при наличии метастазов?

При крупных или агрессивных опухолях, а также при метастазах, выявляемых при операции или послеоперационном сканировании всего тела, обычно вводят ¹³ в дозах 100-200 мКи. Столь большие дозы радиоактивного йода, как правило, ис­пользуют лишь в стационаре при наличии соответствующих условий. Больных изо­лируют до тех пор, пока радиоактивность их выделений не упадет до безопасного уровня. Радиоактивный йод выводится в основном почками, но значительные его количества содержатся также в слюне и поте, и контакт с такими больными требует осторожности. Закон США разрешает применять до 30 мКи ¹³¹1 в амбулаторных ус­ловиях.

12. Опишите клиническое течение фолликулярного рака.

Фолликулярный рак обычно проявляется бессимптомным узлом щитовидной железы, но (в отличие от папиллярного рака) изолированные метастазы в легких или костях могут обнаруживаться в отсутствие пальпируемого узла в железе. Очень редко такие метастазы сохраняют способность синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны, обусловливая тиреотоксикоз. Опухоль почти всегда ин­капсулирована, и мерилом ее злокачественности является степень прорастания в капсулу и сосуды. В подавляющем большинстве случаев в щитовидной железе имеется один очаг поражения (многоочаговую опухоль находит менее, чем у 10% больных). За 20-летний период смертность при фолликулярном раке составляет 13-59%. Прогностически неблагоприятными признаками являются возраст старше 50 лет, мужской пол (в некоторых регионах), прорастание опухоли в сосуды и на­личие отдаленных метастазов.

13.  Как часто при фолликулярном раке обнаруживаются метастазы?

Фолликулярный рак метастазирует гематогенным путем; поэтому метастазы в шейных и медиастинальных лимфоузлах обнаруживаются реже, чем при папил­лярном раке (при первой операции - только у 6-13% больных), и в отличие от не­го свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. Напротив, отдаленные метаста­зы фолликулярного рака выявляются чаще, чем папиллярного (в 12-33% случа­ев). Метастазирование происходит (в порядке убывания частоты) в легкие, кости иЦНС.

14. Как часто дифференцированный рак щитовидной железы обнаруживают при болезни Грейвса?

При резекции щитовидной железы по поводу болезни Грейвса дифференциро­ванный рак обнаруживается в 5-10% случаев. В некоторых исследованиях частота папиллярного рака в пальпируемых узлах щитовидной железы при болезни Грейвса достигала 45%. Это позволило предполагать роль тиреостимулирующих иммуногло­булинов в стимуляции роста опухолевых клеток и патогенезе агрессивных форм дифференцированного рака щитовидной железы.

15.  Как часто дифференцированному раку щитовидной железы сопутствует хроничеокий лимфоцитарный тиреоидит?

Хронический лимфоцитарный тиреоидит обнаруживают в 5-10% случаев па­пиллярного рака щитовидной железы. При таком сочетании рак реже метастазирует и реже рецидивирует после операции, что может свидетельствовать о благоприят­ном аффекте тиреоидита Хашимото.

16.  Как метастазы дифференцированного рака влияют на прогноз?

Как уже отмечалось, отдаленные метастазы чаще развиваются при фолликуляр­ном, чем при папиллярном раке; Однако в обоих случаях прогноз при этом очень плохой: 50-66% бол in I iii х с метвставами в легких, костях или мозге живут менее 5 лет. В редких случаях выживаемость молодых лиц с метастазами в легких достига­ла 10-20 лет. При метастазах п костях, несмотря на агрессивное лечение, выживае­мость еще меньше.

17.   Как лечат дифференцированный рак щитовидной железы?

Коротко говоря, лечение такого рака предполагает хирургическое удаление пер­вичной опухоли и разрушение метастазов радиоактивным йодом (¹³¹1). Пожизнен­ный прием экзогенных тиреоидных гормонов (с целью подавления секреции ТТГ) снижает частоту рецидивов.