Сравнение легких, извлеченных из крыс, вентилировавшихся при пиковом давле­нии 14 см вод. ст. при нулевом уровне ПДКВ; при пиковом давлении 45 см вод. ст. и ПДКВ 10 см вод. ст.; при пиковом давлении 45 см вод. ст. и нулевом уровне ПДКВ (слева направо). Периваскулярная борозда расширена у крыс, вентилировавшихся при пиковом давлении 45 см вод. ст. В легком крысы, вентилировавшейся при пиковом давлении 45 см вод. ст. при нулевом уровне ПДКВ, видны массивные кровоизлияния (Из: Webb и Tierney Am Rev Respir Dis 1974;110:556-565)

Складывается впечатление, что внутривенное введение больших объемов жидкости, высокая частота аппаратного дыхания и высокая температура тела сочетаются с боль­шей вероятностью повреждения легких, чем введение нормальных объемов жидко­сти, нормальная частота аппаратного дыхания и нормальная температура тела. Од­нако клинического подтверждения этих результатов, полученных в экспериментах на животных, пока нет.

Поражения легких, обусловленные ивл, и синдром полиорганной недостаточности

Было высказано предположение о том, что неадекватные параметры вентиляции (например, высокое пиковое альвеолярное давление и низкое ПДКВ) не только вы­зывают повреждения легких, обусловленные ИВЛ, но и усиливают проявления син­дрома полиорганной недостаточности. Если неправильный выбор параметров ре­жима вентиляции приводит к повреждению легких, нарушает целостность альвео-лярно-капиллярной мембраны до такой степени, что легочные клетки начинают поступать в системный кровоток, и вызывает активацию легочных медиаторов вос­паления, то вполне разумно было бы предположить, что медиаторы воспаления, высвобождающиеся в легких, могут оказать повреждающее действие и на другие орга­ны (рис. 2-5). Хотя это предположение является чисто умозрительным и основано на доступных сегодня данных, оно представляется вполне обоснованной гипотезой. Ясно, однако, что следует избегать большого растягивающего дыхательного объема, создающего высокое пиковое альвеолярное давление на фоне недостаточного уров­ня ПДКВ, не способного предупредить спадение альвеол.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Чем выше давление в дыхательных путях, чем больше дыхательный объем; чем тяжелее состояние больного, тем выше вероятность баротравмы.

• Токсичность кислорода никогда не должна становиться причиной отказа от при­менения его в концентрациях, необходимых для устранения тканевой гипоксии.
• Волютравма вызывается большим дыхательным объемом, высоким пиковым аль­веолярным давлением и низким ПДКВ.
• ПДКВ предупреждает дерекрутирование альвеол и снижает вероятность волю-травмы.
• Степень избыточного растяжения альвеол определяется величиной транспуль-монального давления.
• При использовании неадекватных режимов искусственной вентиляции происхо­дит активация воспалительных медиаторов.
• При использовании неадекватных режимов ИВЛ может развиться или усугубить­ся синдром полиорганной недостаточности.
• Повреждения легких, обусловленного ИВЛ, можно избежать, пользуясь защит­ной стратегией: уменьшая дыхательный объем до 4-8 мл/кг/снижая пиковое аль­веолярное давление до 30 см вод. ст. и менее, а также поддерживая ПДКВ на уров­не, достаточном для предупреждения дерекрутирования (10-15 см вод. ст.).

Добавить комментарий