- 1. Описать первичные факторы, играющие роль в развитии повреждений легких, обусловленных ИВЛ.
- 2. Описать механизм, посредством которого ПДКВ влияет на процесс повреждения легких, обусловленных ИВЛ.
- 3. Обсудить эффекты неадекватных параметров ИВЛ в отношении высвобождения медиаторов воспаления и транслокации (миграции) молекул и клеток.
- 4. Описать предполагаемую связь повреждений легких, обусловленных ИВЛ, с синдромом полиорганной недостаточности.
- 5 Обсудить данные по клиническим исходам, чтобы обосновать использование щадящих методов ИВЛ.
ВВЕДЕНИЕ
ИВЛ спасает больному жизнь, улучшает состояние газообмена, влияет на механику дыхания и ограничивает работу систем дыхания и кровообращения. Несмотря на все эти благоприятные результаты ИВЛ, ей также свойственны многочисленные побочные эффекты:
- увеличение шунта и мертвого пространства;
- снижение сердечного выброса и уменьшение почечного кровотока:
- повышение вероятности возникновения нозокомиальной пневмонии;
- повышение внутричерепного давления.
Однако наибольшее внимание в последние десять лет привлекает к себе проблема повреждений легких, обусловленных ИВЛ (VILI). За это время постепенно сформировалось представление о том, что неправильное проведение ИВЛ может стать причиной травмы легких (табл.), имеющей явное сходство с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Кроме того, вентиляция с неверно подобранными параметрами может, как это было убедительно показано, играть отнюдь не последнюю роль в запуске или усугублении синдрома полиорганной недостаточности.
Схема расслоения воздухом легочной паренхимы, приводящего к баротравме (Из: Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and mediastinal emphysema: pathophysiology, diagnosis and management. Arch Intern Med 1984; 144:1447-1453)
Баротравма
Исторически сложилось так, что основным механизмом повреждения легких при ИВЛ считалась баротравма. В результате разрыва альвеолярно-капиллярных мембран воздух расслаивает соединительнотканные пространства и проникает в плевральную полость и другие компартменты организма или вызывает подкожную эмфизему (рис. 2-1). Разумно предположить, что чем выше давление в дыхательных путях во время проведения ИВЛ, тем больше вероятность баротравмы. В ранних работах по ИВЛ при ОРДС и бронхиальной астме, где использовалось неограниченное пиковое давление в дыхательных путях, сообщалось о более высокой частоте возникновения баротравмы, чем в последнее время, когда стали избегать использования высокого давления и перерастяжения легких. Однако до сих пор отсутствуют четкие данные о связи между величиной используемого давления и баротравмой. Многие клиницисты согласны с тем, что баротравма легких чаще возникает при вентиляции с повышенным альвеолярным давлением и большим дыхательным объемом. Скорее всего, величины объема и давления, которые приводят к развитию баротравмы, зависят от индивидуальных особенностей конкретного больного.
