Ежегодно в США ожоги получают более 1,2 млн человек. Большинство этих ожогов легкие. Стационарное лечение необходимо примерно 60 ООО больных со средне/тяжелыми и с тяжелыми ожогами. Больных госпитализируют в больницы общего профиля или в специализиро­ванные ожоговые центры. Согласно критериям Американской ожого­вой ассоциации, лечение в ожоговом центре показано в следующих случаях.

• Ожоги II и III степени более 10% плошали поверхности тела у боль­ных младше 10 лет и старше 50 лет.
• Ожоги 11 и III степени более 20% площади поверхности тела у боль­ных в возрасте 10—50 лет.
• Ожоги III степени более 5% площади поверхности тела независимо от возраста.
• Ожоги лица, кистей, стоп, глаз, ушных раковин и промежности лю­бой степени, если они могут стать причиной косметических или функциональных дефектов.
• Поражение током высокого напряжения, в том числе молнией.
• Поражение дыхательных путей или сопутствующие повреждения.
• Химические ожоги.
• Тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хрониче­ские обструктивные заболевания легких и т. д.).

Патогенез

Классификация ожогов по характеру воздействия и глубине пораже­ния, а также классификация зон ожоговой раны представлены в табл. 45.1. Термические ожоги встречаются чаще всего. Они обусловле­ны воздействием тепловой энергии, вызывающей коагуляционный не­кроз тканей. Электрические ожоги возникают в результате превраще­ния электрической энергии в тепловую. Кроме того, электрический ток оказывает непосредственное повреждающее действие, например на клеточные мембраны. Причина химических ожогов — воздействие едких химических веществ.

ЭМП

Принципы ЭМП при ожогах такие же, как при других повреждениях. После устранения действия повреждающего фактора необходимо в первую очередь обеспечить проходимость дыхательных путей. Если дыхание затруднено или отсутствует, проводят оротрахеальную инту­бацию. При этом удерживают голову, шею и грудь больного на одной

линии. Если интубация трахеи не нужна, проводят ингаляцию кисло­рода через маску. Обязательно следят за S_a2. Нужно помнить, что из-за присутствия в крови окиси углерода этот показатель может быть завышен, т. к. она имеет в 280 раз более высокое сродство к гемоглоби­ну, чем кислород. При отравлении окисью углерода проводят вентиля­цию 100% кислородом через эндотрахеальную трубку или ингаляцию 100% кислородом через маску. Это сокращает Т_1/2 окиси углерода с 4 ч (при дыхании атмосферным воздухом) до 45 мин. Количество окиси углерода в крови оценивают по уровню карбоксигемоглобина. Следует подчеркнуть, что реанимационные мероприятия способствуют разви­тию генерализованных отеков, которые могут нарушать проходимость дыхательных путей. Это является еще одним доводом в пользу ранней интубации трахеи.

Следующая задача — наладить венозный доступ. Предпочтительно установить катетер в периферическую вену на участке неизмененной кожи, хотя при необходимости можно использовать и обожженные участки. Для расчета начальной скорости инфузии используют сле­дующую формулу:

С = (П х В)/8, где С — скорость инфузии, мл/ч; П — площадь ожогов (в процентах площади поверхности тела); В — вес больного, кг.

Так, начальная скорость инфузии у больного весом 80 кг с ожогом 40% площади поверхности тела должна составлять 400 мл/ч.

Общее количество жидкости, которое необходимо ввести больному в первые сутки для поддержания достаточной перфузии тканей, рас­считывают с помощью парклендской, брукской или других аналогич­ных формул. У детей результаты корректируют в соответствии с более высоким, чем у взрослых, отношением площади поверхности тела к ве­су (табл. 45.3). Половину рассчитанного объема необходимо ввести в первые 8 ч. Эффективность инфузионной терапии оценивают по диу­резу, который должен составлять около 1 мл/кг/ч. Оценку проводят ежечасно, при необходимости меняют скорость и объем в/в инфузии.

Больного кладут на чистые простыни, обожженные участки закры­вают марлей. Охлаждение с помощью холодной воды и льда не влияет на глубину ожога. С момента поступления лечением больного должны заниматься врачи, специализирующиеся на лечении ожогов. Сразу по­сле поступления устанавливают назогастральный зонд (для деком­прессии желудка и лечения раннего пареза кишечника), а также моче­вой катетер, чтобы контролировать диурез.

Таблица Лунда—Браудера для определения площади ожогов у детей, в процентах площади поверхности тела

Площадь ожогов оценивают с помощью правила девяток. При ожогах малой площади в качестве единицы измерения можно использовать ладонь больного, площадь которой составляет примерно 1 % площади поверхности тела. Этот метод полезен при ожогах брызга­ми горячей жидкости и других ожогах с неравномерным распределени­ем. У детей относительно большая доля площади поверхности тела приходится на голову и шею.

Круговые ожоги конечностей III степени чреваты нарушением кро­вообращения. Из-за отека тканей под струпом затрудняется венозный отток, а в дальнейшем и приток артериальной крови к дистальным от­делам конечности. Нарушение кровоснабжения выявляют по клини­ческим признакам или по увеличению давления под струпом (более 40 мм рт. ст.). При необходимости выполняют некротомию — продоль­ное рассечение струпа. Разрезы выполняют на медиальной и латераль­ной поверхностях конечности. При ожоге кисти выполняют разрезы в области возвышения большого пальца и мизинца, а также на боковых поверхностях пальцев. Если нарушение кровоснабжения было дли­тельным, то после его восстановления возможен реактивный отек мышц. В этом случае дополнительно проводят фасциотомию.

Круговые ожоги груди могут привести к сдавлению грудной клетки и нарушению вентиляции легких. При снижении вентиляции легких у больного с круговым ожогом груди выполняют некротомию.

Добавить комментарий